在梅州市，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，若為門診治療，選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為 60%；住院治療的話，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，一級(jí) 200 元、二級(jí) 450 元、三級(jí) 800 元，支付比例分別為一級(jí) 90%、二級(jí) 80%、三級(jí) 65% 。
梅州市居民醫(yī)保參保人進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，報(bào)銷需關(guān)注報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，且需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。報(bào)銷方式分 “一站式” 結(jié)算與零星報(bào)銷兩種。以下為詳細(xì)介紹：
一、報(bào)銷范圍
醫(yī)保報(bào)銷范圍涵蓋符合規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。就疼痛康復(fù)治療而言，常見康復(fù)項(xiàng)目如針灸、推拿、理療等，若在醫(yī)保目錄內(nèi)，則可報(bào)銷。需注意，部分康復(fù)輔助器具，如特定的矯形器等，符合條件也可納入報(bào)銷范圍。但某些非必要、美容性質(zhì)或醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目，無(wú)法報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)依門診、住院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而有所不同，具體如下：
（一）門診報(bào)銷
- 普通門診：參保人在選定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為 60% 。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用和門診診查費(fèi)，居民醫(yī)保基金不予支付。
- 門診特定病種：針對(duì)部分需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，如惡性腫瘤門診化療、腎功能衰竭門診透析等，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定為門診特定病種后，費(fèi)用報(bào)銷比例和限額依病種而定。在居民醫(yī)?；鹬Ц逗笮鑲€(gè)人自付的門診特定病種費(fèi)用，年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用 7000 元以上部分，由大病保險(xiǎn)按 75% 比例支付 。
（二）住院報(bào)銷
- 市內(nèi)住院：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）200 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 450 元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元 。
- 支付比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 65% 。參保人住院費(fèi)用中的中醫(yī)藥費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用 30% 以上的，中醫(yī)藥費(fèi)用部分支付比例提高 20%，但提高支付比例后的最高報(bào)銷金額不得超過本次住院中醫(yī)藥費(fèi)用。
- 市外住院：
- 已備案：通過異地就醫(yī)備案的，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）80%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 。大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行。
- 未備案：未通過異地就醫(yī)備案的外出就醫(yī)參保人，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為 2000 元，報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 45% 。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按市內(nèi)住院的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低 10% 。
三、報(bào)銷流程
（一）“一站式” 結(jié)算
參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行 “一站式” 結(jié)算服務(wù) 。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算。參保人（或其家屬）辦理住院登記時(shí)，需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病證明書、參保繳費(fèi)憑證、身份證或戶口簿 。出院結(jié)算時(shí)，住院起付金、自付金額由參保人與醫(yī)院直接結(jié)算，基金支付醫(yī)療費(fèi)（報(bào)銷費(fèi)用）由醫(yī)院與社保局結(jié)算。參保人在人社部門認(rèn)定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需支付自付費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷的門診費(fèi)用由社保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，需攜帶參保繳費(fèi)憑證、身份證或戶口簿 。
（二）零星報(bào)銷
- 適用情況：因特殊原因未能享受 “一站式” 結(jié)算服務(wù)的，可由個(gè)人先行支付，再通過零星報(bào)銷方式辦結(jié) 。如市外就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算等情況。
- 辦理時(shí)間：參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療發(fā)票上顯示的診療截止日期起 1 年內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù) 。
- 辦理方式：
- 線下辦理：前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料申請(qǐng)。參保人到繳費(fèi)地縣或鎮(zhèn)級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，需提供參保繳費(fèi)憑證、身份證原件和復(fù)印件、戶口簿原件和復(fù)印件、疾病診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、銀行存折復(fù)印件、社保局要求提供的其他資料 。
- 線上辦理：可通過微信小程序 “粵醫(yī)?！?或 “廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)” 申請(qǐng)。微信小程序 “粵醫(yī)?！?辦理時(shí)，登錄微信小程序 “粵醫(yī)?！薄乙k事 “查看更多”→“費(fèi)用報(bào)銷”，根據(jù)就醫(yī)類別申請(qǐng)費(fèi)用報(bào)銷 ?！皬V東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)” 辦理時(shí)，登錄 “廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”→定位至醫(yī)保 “參保地” 所在地區(qū)→方框內(nèi)搜索需要的報(bào)銷服務(wù)（可模糊搜索）→搜索→點(diǎn)擊在線辦理→使用微信掃碼登錄→上傳對(duì)應(yīng)的報(bào)銷材料→選擇材料遞交方式→后臺(tái)工作人員審核 。
- 材料準(zhǔn)備：通常需準(zhǔn)備醫(yī)保電子憑證或者有效身份證件或者社?？ā⑨t(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明。若報(bào)銷費(fèi)用涉及外傷，還需提供入院記錄、病案首頁(yè)、承諾書；若涉及第三人部分責(zé)任，需提供合法有效的責(zé)任比例認(rèn)定材料 。
在梅州市，居民醫(yī)保參保人進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，要留意醫(yī)保報(bào)銷范圍、比例、起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷流程。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，保留好相關(guān)憑證，按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
