可以報銷
內(nèi)蒙古烏海職工醫(yī)保參保人員在康復科接受骨科康復治療時，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷，具體報銷比例及流程需遵循當?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。
一、報銷范圍與條件
醫(yī)療服務類型
- 住院康復：因骨折、關節(jié)置換等骨科疾病術(shù)后需住院康復的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的床位費、治療費、護理費等納入報銷。
- 門診康復：惡性腫瘤放化療、腎透析等特殊病種的骨科康復門診費用可報銷，普通門診康復需符合門診慢性病或特殊病種認定標準。
診療項目要求
- 康復項目需在《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》內(nèi)，如物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）等。
- 乙類康復項目個人先自付10%，剩余部分按住院或門診比例報銷。
藥品與耗材范圍
- 甲類藥品全額納入報銷；乙類藥品個人先自付10%后按比例報銷。
- 醫(yī)用耗材實行“階梯式自付”：0-1萬元自付10%，1-3萬元自付20%，3-5萬元自付30%，5萬元以上自付50%。
二、報銷比例與支付限額
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 住院起付線 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 首次1300元，后續(xù)650元 | 3萬元以下85%，3-4萬元90%，4萬元以上95% | 3萬元以下91%，3-4萬元94%，4萬元以上97% | 統(tǒng)籌基金7萬元+大額醫(yī)療10萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 首次800元，后續(xù)400元 | 87%-90% | 92%-95% | 同上 |
| 一級醫(yī)院 | 首次400元，后續(xù)200元 | 90%-97% | 93%-98% | 同上 |
三、報銷流程與注意事項
就醫(yī)管理
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案報銷比例降低10%-20%。
- 住院時出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，出院時直接結(jié)算自費和自負部分，統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。
申報材料
住院病歷、費用清單、發(fā)票、社保卡復印件等，門診康復需額外提供特殊病種認定證明。
不予報銷情形
非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復項目（如保健按摩）、自費藥品、進口耗材（特殊適應癥除外）、與病情無關的檢查費用。
四、政策特殊規(guī)定
起付線與支付周期
一個自然年度內(nèi)首次住院起付線1300元，第二次及以后650元；精神病康復住院360天為一個結(jié)算周期，起付線減半。
大額醫(yī)療補助
統(tǒng)籌基金年度最高支付7萬元，超過部分進入大額醫(yī)療，報銷比例70%，年度最高支付10萬元。
參保人員可通過烏海市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢熱線查詢最新政策，就醫(yī)前與醫(yī)療機構(gòu)確認康復項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，以確保費用順利報銷。
