海南東方康復(fù)科老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷情況需根據(jù)不同費(fèi)用類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，普通門診、住院、門診慢性特殊疾病等報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)各有不同
海南東方老年康復(fù)職工在康復(fù)科的醫(yī)保報(bào)銷情況較為復(fù)雜，受到多種因素影響，如費(fèi)用類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等。下面將詳細(xì)介紹不同費(fèi)用類型的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
（一）普通門診報(bào)銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn) 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)不同。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，且與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。
- 年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn) 在職人員普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費(fèi)）為1500元，退休人員為2000元，該金額計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
- 報(bào)銷比例 參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個(gè)人支付比例為30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人支付比例為40%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到男30年、女25年的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職人員年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn) | 退休人員年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)籌基金支付比例（在職） | 統(tǒng)籌基金支付比例（退休且繳費(fèi)年限達(dá)標(biāo)） | 統(tǒng)籌基金支付比例（退休且繳費(fèi)年限未達(dá)標(biāo)） | 個(gè)人支付比例（在職） | 個(gè)人支付比例（退休且繳費(fèi)年限達(dá)標(biāo)） | 個(gè)人支付比例（退休且繳費(fèi)年限未達(dá)標(biāo)） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 10元 | 1500元 | 2000元 | 70% | 70% | 每減少一年降低3% | 30% | 30% | 每減少一年增加3% |
| 二級(jí) | 50元 | 1500元 | 2000元 | 60% | 60% | 每減少一年降低3% | 40% | 40% | 每減少一年增加3% |
| 三級(jí) | 100元 | 1500元 | 2000元 | 50% | 50% | 每減少一年降低3% | 50% | 50% | 每減少一年增加3% |
（二）住院報(bào)銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn) 截至目前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí)），在職人員為800元，退休人員為600元。2023年2月1日起，個(gè)人自付的起付線二級(jí)及以下醫(yī)院調(diào)低了，三級(jí)醫(yī)院保持不變。
- 年度累計(jì)最高支付限額 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)（未含大額醫(yī)療費(fèi)用）住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬元。若參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)還發(fā)生了其他統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的就醫(yī)情況，如普通門診、門診慢性特殊疾病，這些費(fèi)用與住院費(fèi)用一起，都包含在年度最高支付限額里。
- 報(bào)銷比例 符合條件足額享受待遇的參保人在起付線以上、最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，在職參保人員與退休人員有所區(qū)別。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到男30年、女25年的，每減少一年，住院統(tǒng)籌基金支付比例降低3個(gè)百分點(diǎn)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能，參保人出院時(shí)只需支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度累計(jì)最高支付額度為30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)6000元。年度超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，進(jìn)入城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按85%報(bào)銷。
| 人員類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額 | 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度累計(jì)最高支付額度 | 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn) | 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| 在職人員 | 800元 | 26萬元 | 30萬元 | 6000元 | 85% |
| 退休人員 | 600元 | 26萬元 | 30萬元 | 6000元 | 85% |
（三）門診慢性特殊疾病報(bào)銷 海南省門診慢性特殊疾病分為兩類，一類是確定定額（月/季/次）、再按住院比例報(bào)銷的（如高血壓），還有一類是不設(shè)定額、直接按住院報(bào)銷比例報(bào)銷的（如慢性腎功能衰竭血液透析）。
海南東方老年康復(fù)職工在康復(fù)科的醫(yī)保報(bào)銷情況受多種因素制約，不同費(fèi)用類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)不同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。了解這些報(bào)銷政策，有助于老年康復(fù)職工合理規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用，更好地享受醫(yī)保福利。具體報(bào)銷情況還需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的實(shí)際執(zhí)行為準(zhǔn)。
