職工醫(yī)保可報(bào)銷70%-90%
在江蘇南京，參加職工醫(yī)保的參保人其子女接受康復(fù)科治療時(shí)，符合政策的兒童康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可按70%-90%的比例報(bào)銷，具體數(shù)值取決于醫(yī)院等級(jí)、治療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)以及參保人連續(xù)繳費(fèi)年限等因素。
一、政策依據(jù)與報(bào)銷范圍
政策文件
根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及南京市《關(guān)于進(jìn)一步完善兒童康復(fù)醫(yī)療保障工作的通知》，兒童康復(fù)項(xiàng)目納入職工醫(yī)保支付范圍，涵蓋腦癱、自閉癥、發(fā)育遲緩等疾病的物理治療、作業(yè)治療和語言訓(xùn)練等。報(bào)銷比例分級(jí)
一級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷90%，退休職工報(bào)銷95%
二級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷85%，退休職工報(bào)銷90%
三級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷70%-80%，退休職工報(bào)銷85%-90%
注：連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上可享受全額比例，未滿6個(gè)月按50%計(jì)算。
覆蓋項(xiàng)目與自付比例
康復(fù)項(xiàng)目 醫(yī)保目錄內(nèi)自付比例 目錄外自費(fèi)比例 物理治療（如電療） 10%-20% 80%-90% 作業(yè)治療 15% 85% 語言障礙訓(xùn)練 20% 80% 輔助器具適配 30% 70%
二、申請(qǐng)流程與材料要求
備案與轉(zhuǎn)診
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理兒童康復(fù)治療備案，跨省轉(zhuǎn)診需提前申請(qǐng)并提交《江蘇省醫(yī)保轉(zhuǎn)診單》，否則報(bào)銷比例降低20%。材料清單
參保人身份證/戶口本
醫(yī)保卡及職工醫(yī)保參保憑證
醫(yī)院出具的診斷證明及康復(fù)治療方案
費(fèi)用明細(xì)清單（需加蓋醫(yī)院公章）
結(jié)算方式
直接在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例扣除報(bào)銷部分；異地就醫(yī)需先行墊付后憑材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
起付線與封頂線
年度起付線：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院900元
年度封頂線：職工醫(yī)保累計(jì)報(bào)銷上限為30萬元，其中康復(fù)類項(xiàng)目不超過10萬元
目錄外項(xiàng)目限制
非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如高壓氧艙、機(jī)器人輔助治療）需全額自費(fèi)，部分醫(yī)院提供慈善援助或分期付款方案。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年起，南京市試點(diǎn)將自閉癥早期干預(yù)課程納入醫(yī)保支付范圍，具體報(bào)銷比例以最新政策為準(zhǔn)。
職工醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)的保障力度持續(xù)優(yōu)化，建議家長(zhǎng)通過“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)或撥打12393熱線查詢實(shí)時(shí)政策，確保治療費(fèi)用高效報(bào)銷。同時(shí)需注意選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并保留完整票據(jù)，避免因材料缺失影響權(quán)益。
