廣西部分康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷比例最高可達(dá) 70%。
在廣西桂林，職工醫(yī)保在符合一定條件的情況下，康復(fù)科的疼痛康復(fù)費(fèi)用是可以報(bào)銷的。廣西首創(chuàng)省級(jí)康復(fù)住院按床日付費(fèi)模式，不過(guò)報(bào)銷情況受多種因素影響，具體如下：
一、報(bào)銷基本條件
- 醫(yī)保參保狀態(tài)：職工需正常參加桂林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于有效參保狀態(tài)，欠費(fèi)或斷繳期間通常無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要在桂林市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)治療。例如桂林萬(wàn)福醫(yī)院、桂林市第二人民醫(yī)院等，這些醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科提供疼痛康復(fù)服務(wù)，且具備醫(yī)保報(bào)銷資質(zhì)。非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц?。
- 項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄：疼痛康復(fù)治療所涉及的診療項(xiàng)目、使用的藥品以及醫(yī)用耗材等，需在廣西醫(yī)保部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》范圍內(nèi)。比如常見的針灸、推拿、物理治療中的電療、磁療等項(xiàng)目，若屬于目錄內(nèi)，就有可能按規(guī)定報(bào)銷 。
二、報(bào)銷范圍與限制
- 診療項(xiàng)目
- 可報(bào)銷項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法，適用于因器質(zhì)性病變導(dǎo)致肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與平衡功能障礙的疼痛患者，每日支付不超過(guò) 2 次；偏癱肢體綜合訓(xùn)練，限器質(zhì)性病變導(dǎo)致偏癱等肢體功能障礙引發(fā)疼痛的情況，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月；認(rèn)知知覺功能訓(xùn)練，針對(duì)因器質(zhì)性病變導(dǎo)致認(rèn)知知覺功能障礙伴隨疼痛的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月等。
- 不可報(bào)銷項(xiàng)目：一些非疾病治療類項(xiàng)目，如各種美容（生活美容、醫(yī)學(xué)美容）、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等引發(fā)的疼痛康復(fù)，不在報(bào)銷范圍內(nèi)；各類器官移植或組織移植的器官源或組織源相關(guān)的康復(fù)治療費(fèi)用也不能報(bào)銷。
- 藥品
- 可報(bào)銷藥品：在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的用于疼痛康復(fù)治療的藥品，如部分緩解疼痛的西藥、活血化瘀的中成藥等，可按規(guī)定報(bào)銷。醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類，甲類藥品一般可全額納入報(bào)銷計(jì)算，乙類藥品則需先由參保人自付一定比例后，再納入報(bào)銷范圍 。
- 不可報(bào)銷藥品：超出醫(yī)保藥品目錄范圍的藥品，以及一些營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、保健藥品等，即使在疼痛康復(fù)治療中使用，也無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷。
- 醫(yī)用耗材
- 可報(bào)銷耗材：符合醫(yī)保規(guī)定的一次性醫(yī)用耗材，如康復(fù)治療中使用的普通針灸針等，其費(fèi)用可按比例報(bào)銷。國(guó)產(chǎn)耗材一般個(gè)人先行負(fù)擔(dān) 30%，剩余部分按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的比例納入報(bào)銷；進(jìn)口材料個(gè)人先行負(fù)擔(dān) 50%，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷 。
- 不可報(bào)銷耗材：一些高端、非必要的康復(fù)性器具，如價(jià)格昂貴的進(jìn)口定制康復(fù)支具等，若不在醫(yī)保目錄內(nèi)，則需患者自費(fèi)。
三、報(bào)銷比例與支付方式
- 報(bào)銷比例：廣西對(duì)康復(fù)住院按床日付費(fèi)，根據(jù)患者功能障礙程度（如 Barthel 指數(shù)）分級(jí)管理，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，費(fèi)用可上下浮動(dòng) 20%。重大疾病康復(fù)報(bào)銷比例普遍提高至 60%-70% 。在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例也有差異，一般一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例較高，二級(jí)次之，三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較低。例如在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例可能達(dá)到 85% 左右，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 80% 左右，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 75% 左右（具體比例以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)）。
- 支付方式：廣西實(shí)行康復(fù)住院按床日付費(fèi)模式，即根據(jù)患者住院天數(shù)及相應(yīng)的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算醫(yī)保支付金額 。患者在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。例如，某次康復(fù)住院總費(fèi)用為 10000 元，按政策醫(yī)?？蓤?bào)銷 7000 元，那么患者只需支付 3000 元。
在廣西桂林，職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)有相應(yīng)的報(bào)銷政策，但要滿足參保狀態(tài)正常、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄等條件，且報(bào)銷范圍、比例和支付方式受多種因素影響。職工在進(jìn)行疼痛康復(fù)治療前，可向就診醫(yī)院的醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門詳細(xì)咨詢相關(guān)政策，以便了解自己的費(fèi)用報(bào)銷情況。
