貴州安順康復(fù)科疼痛康復(fù)職工醫(yī)保在符合條件的情況下可以報(bào)銷。
安順市職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療時(shí)，若治療項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄要求，就能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。不過，具體報(bào)銷情況會(huì)因門診、住院及是否屬于慢特病管理范圍而有所不同。
一、門診報(bào)銷
2023 年 1 月 1 日起，安順市將職工醫(yī)保參保患者普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金范圍。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 150 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 2000 元。
- 支付比例：職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例（進(jìn)入統(tǒng)籌的部分，乙類自付及全自費(fèi)除外），一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 75%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%。退休人員支付比例高于在職職工 5 個(gè)百分點(diǎn) 。例如，在職職工小張?jiān)诙壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，某次費(fèi)用中符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 300 元，那么醫(yī)保報(bào)銷金額為 300×70% =210 元，小張需自付 90 元；若是退休人員老王，報(bào)銷金額則為 300×75% =225 元，老王自付 75 元。
二、住院報(bào)銷
- 起付線：在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次起付線 800 元，第二次起付線減半，第三次起不設(shè)起付線 。
- 報(bào)銷比例：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至基本醫(yī)療報(bào)銷封頂線 11 萬元以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
- 在職職工：起付線至 1.5 萬（含 1.5 萬）報(bào)銷比例 90%；1.5 萬 - 10 萬（含 10 萬）報(bào)銷 92%；10 萬至 11 萬（含 11 萬）報(bào)銷 95% 。
- 退休人員：起付線至 1.5 萬（含 1.5 萬）報(bào)銷比例 93%；1.5 萬 - 10 萬（含 10 萬）報(bào)銷 95%；10 萬至 11 萬（含 11 萬）報(bào)銷 95% 。
- 舉例，在職職工小趙因疼痛康復(fù)住院，在三級醫(yī)院第一次住院，起付線 800 元，此次住院總費(fèi)用為 1 萬元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用 8000 元（扣除起付線后為 7200 元），1.5 萬以下部分報(bào)銷比例為 90%，則醫(yī)保報(bào)銷金額為 7200×90% =6480 元，小趙自付 10000 - 6480 =3520 元；若退休人員老孫同樣情況，醫(yī)保報(bào)銷金額為 7200×93% =6696 元，老孫自付 10000 - 6696 =3304 元 。
- “乙類藥品”“乙類診療項(xiàng)目”“國產(chǎn)材料” 先由個(gè)人自付 10%，特殊 “進(jìn)口材料” 先由個(gè)人自付 30%，剩余金額按以上比例報(bào)銷；特殊藥品的個(gè)人先行自付比例按省醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行 。
- 統(tǒng)籌限額：年度統(tǒng)籌限額 30 萬元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌限額 11 萬元，大額醫(yī)療限額 19 萬元 。當(dāng)參?；颊叱^基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額醫(yī)療互助資金補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)助。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院費(fèi)用，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線（11 萬元）以上至 20 萬元部分（含 20 萬元）補(bǔ)助 95%；20 萬元至 30 萬元部分（含 30 萬元）補(bǔ)助 98% 。
三、門診慢特病報(bào)銷
- 已納入全省統(tǒng)一管理的病種：職工醫(yī)保門診特殊疾病報(bào)銷比例為 90% 。例如慢性腎功能衰竭等規(guī)定的門診特殊疾病，符合條件認(rèn)定后，其門診治療費(fèi)用按 90% 報(bào)銷。
- 未納入全省統(tǒng)一管理的病種：沿用《安順市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（安府辦發(fā)〔2016〕31 號）文件政策。門診特殊慢性病，經(jīng)認(rèn)定符合待遇享受條件的，統(tǒng)籌基金按月定額給予補(bǔ)助，如慢性腎功能衰竭每月補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 70 元 。門診特定項(xiàng)目疾病，報(bào)同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查備案，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診治療費(fèi)用，不區(qū)分甲乙類統(tǒng)籌基金支付 90%，個(gè)人自付 10% 。
安順職工醫(yī)保參保人進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，在門診、住院及門診慢特病等不同情況下，只要符合醫(yī)保政策規(guī)定，均可按相應(yīng)比例和標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，從而減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
