2025年甘肅張掖門特病職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到85%-95%，年度最高支付限額為15萬(wàn)元。
2025年甘肅省張掖市針對(duì)門特病（門診特殊疾?。┑?strong>職工醫(yī)保待遇政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，為參保職工提供了更加全面的醫(yī)療保障，有效減輕了特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障水平，使患者能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。
一、門特病范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍 2025年張掖市職工醫(yī)保門特病病種范圍涵蓋了惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中后遺癥、精神疾病、慢性肝炎、肝硬化等30余種慢性病和特殊疾病。較2024年新增了罕見病和特殊慢性病共5種，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)門特病的認(rèn)定需滿足以下條件：
- 參保職工需持有張掖市職工醫(yī)保有效參保憑證；
- 提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告及病史資料；
- 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家評(píng)審認(rèn)定；
- 部分病種需定期進(jìn)行復(fù)評(píng)，確保疾病持續(xù)符合門特病標(biāo)準(zhǔn)。
二、待遇水平與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例 張掖市2025年門特病職工醫(yī)保實(shí)行分級(jí)報(bào)銷制度，具體比例如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例起付線備注三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85% 500元/年 適用于市屬三甲醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% 300元/年 適用于區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 95% 100元/年 適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 異地就醫(yī) 75% 800元/年 需提前備案 支付限額門特病年度最高支付限額根據(jù)病種不同實(shí)行差異化設(shè)置：
疾病類別年度支付限額(萬(wàn)元)大病保險(xiǎn)疊加醫(yī)療救助惡性腫瘤 15 可疊加 符合條件可申請(qǐng) 器官移植術(shù)后 20 可疊加 符合條件可申請(qǐng) 尿毒癥透析 18 可疊加 符合條件可申請(qǐng) 其他特殊疾病 10 可疊加 符合條件可申請(qǐng) 慢性病 5 部分可疊加 符合條件可申請(qǐng) 藥品目錄與診療項(xiàng)目 2025年張掖市門特病藥品目錄進(jìn)一步擴(kuò)大，新增靶向藥物、生物制劑等創(chuàng)新藥物共120種，診療項(xiàng)目新增基因檢測(cè)、精準(zhǔn)醫(yī)療等先進(jìn)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目報(bào)銷比例不低于85%，目錄外但臨床必需的藥品可通過(guò)特殊申請(qǐng)程序納入報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例為50%。
三、就醫(yī)管理與服務(wù)流程
定點(diǎn)就醫(yī)門特病患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，張掖市2025年門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至45家，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?；颊呖筛鶕?jù)病情需要和居住便利性選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特病定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更一次。
轉(zhuǎn)診管理門特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診需遵循以下規(guī)定：
- 向上轉(zhuǎn)診（低級(jí)別到高級(jí)別醫(yī)院）：由首診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，可直接辦理；
- 向下轉(zhuǎn)診（高級(jí)別到低級(jí)別醫(yī)院）：由原診療醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診建議，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；
- 異地轉(zhuǎn)診：需經(jīng)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，緊急情況可先治療后補(bǔ)辦手續(xù)。
結(jié)算方式 張掖市2025年門特病結(jié)算方式更加便捷：
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分；
- 手工報(bào)銷：因特殊情況未能直接結(jié)算的，可于治療后3個(gè)月內(nèi)提交醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、病歷資料等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷；
- 線上結(jié)算：通過(guò)張掖醫(yī)保APP或微信小程序可申請(qǐng)線上報(bào)銷，簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程。
四、政策優(yōu)化與便民措施
長(zhǎng)處方管理 2025年張掖市門特病全面推行長(zhǎng)處方制度，病情穩(wěn)定的慢性病患者可一次性開具1-3個(gè)月的用藥量，減少了患者往返醫(yī)院的次數(shù)。對(duì)于高齡、行動(dòng)不便的患者，可提供上門送藥服務(wù)，進(jìn)一步提升了就醫(yī)便利性。
異地就醫(yī)門特病患者異地就醫(yī)政策進(jìn)一步優(yōu)化：
- 跨省直接結(jié)算：張掖市已與全國(guó)28個(gè)省市實(shí)現(xiàn)門特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算；
- 備案簡(jiǎn)化：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、張掖醫(yī)保APP等線上渠道可完成異地就醫(yī)備案，無(wú)需到現(xiàn)場(chǎng)辦理；
- 待遇銜接：異地就醫(yī)報(bào)銷比例較本地降低10個(gè)百分點(diǎn)，但支付限額與本地相同。
特殊人群保障 對(duì)特殊人群的門特病保障政策進(jìn)一步傾斜：
- 退休人員：報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，起付線降低50%；
- 低保對(duì)象：起付線全免，報(bào)銷比例達(dá)到95%；
- 殘疾人：康復(fù)治療項(xiàng)目納入門特病報(bào)銷范圍，年度支付限額提高2萬(wàn)元；
- 兒童患者：兒童專用藥品報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，支付限額提高20%。
2025年甘肅張掖門特病職工醫(yī)保待遇政策的全面優(yōu)化，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性，通過(guò)提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程、優(yōu)化結(jié)算方式等措施，有效減輕了特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性和便利性，為參保職工提供了更加全面、高效的醫(yī)療保障，促進(jìn)了健康張掖建設(shè)和民生福祉的持續(xù)改善。
