能報銷，執(zhí)行康復(fù)病組價值付費(fèi)（VRG）政策
南京市職工醫(yī)保參保人員接受神經(jīng)康復(fù)治療時，符合條件的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報銷。2025年起，南京正式實(shí)施康復(fù)病組價值付費(fèi)（VRG）改革，覆蓋腦損傷、脊髓損傷等神經(jīng)康復(fù)相關(guān)病種，通過按價值付費(fèi)模式保障康復(fù)治療需求，支持早期康復(fù)、重癥康復(fù)及規(guī)范足程治療。
一、報銷政策核心框架
1. 適用范圍
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：首批28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括康復(fù)?？漆t(yī)院及三級醫(yī)院康復(fù)科。
- 病種覆蓋：以“3+X”分組管理，涵蓋腦損傷、脊髓損傷等神經(jīng)康復(fù)核心病種，具體包括顱內(nèi)出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型等15個康復(fù)病組。
- 臨床分期：按病程分為亞急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期、后遺癥期，不同分期對應(yīng)差異化支付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 付費(fèi)模式
采用VRG價值付費(fèi)機(jī)制，以功能改善為核心，結(jié)合國際功能分類編碼（ICF）量表評估結(jié)果（住院期間需完成初期、中期、末期三次評估），通過出入院功能差異判斷治療價值，實(shí)現(xiàn)從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按療效付費(fèi)”轉(zhuǎn)變。
二、報銷比例與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 300元 | 97% | 98% | 第三次及以上住院免起付線 |
| 二級醫(yī)院 | 500元 | 95% | 97% | 第二次住院起付線減半 |
| 三級醫(yī)院 | 1000元 | 90% | 93% | 門診特殊病住院無起付線 |
2. 門診特殊病報銷
若神經(jīng)康復(fù)屬于門診特殊病（如顱內(nèi)良性腫瘤、運(yùn)動神經(jīng)元病等），年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用扣除個人先行支付部分后，按住院比例報銷，不設(shè)起付線，與住院待遇合并計入年度限額（基本醫(yī)保60萬元/年，大病保險不限額）。
3. VRG病組支付補(bǔ)充規(guī)則
- 點(diǎn)數(shù)管理：根據(jù)病組床日費(fèi)用水平設(shè)定基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、中醫(yī)治療、患者年齡等系數(shù)調(diào)整支付金額。
- 激勵機(jī)制：鼓勵早期康復(fù)介入，三級醫(yī)院收治的BR1、BR2等DRG病組患者，康復(fù)費(fèi)用按VRG結(jié)算，住院時間不計入亞急性期。
三、報銷條件與流程
1. 報銷條件
- 參保狀態(tài)：職工醫(yī)保正常繳費(fèi)，處于待遇享受期。
- 診療規(guī)范：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，且符合VRG病組分組及分期標(biāo)準(zhǔn)，治療過程包含規(guī)范的ICF量表評估。
- 費(fèi)用范圍：符合2024年國家醫(yī)保藥品目錄及康復(fù)診療項(xiàng)目目錄（如康復(fù)綜合評定、吞咽功能障礙檢查等20項(xiàng)核心康復(fù)項(xiàng)目）。
2. 報銷流程
- 就診：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診，完成ICF量表評估并確定VRG病組。
- 結(jié)算：住院費(fèi)用直接通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時結(jié)算，個人僅需支付自付部分（起付線、自付比例金額及自費(fèi)項(xiàng)目）。
- 門診特殊病：需先辦理門特病種認(rèn)定，再到選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用按門特政策報銷。
四、注意事項(xiàng)
1. 評估要求
康復(fù)期間需完成初期、中期、末期三次ICF評估，評估結(jié)果差異是醫(yī)保支付的核心依據(jù)，未達(dá)評估標(biāo)準(zhǔn)可能影響報銷比例。
2. 年度限額
- 基本醫(yī)保：年度最高支付60萬元。
- 大病保險：超過60萬元的合規(guī)費(fèi)用，1.5萬-5萬元報60%，5萬-10萬元報70%，10萬元以上報80%，不設(shè)封頂線。
3. 政策銜接
若同時符合長期護(hù)理保險條件（如失能人員），康復(fù)輔具費(fèi)用（如助行架、護(hù)理墊）可額外報銷85%，年度限額5000元。
南京市職工醫(yī)保對神經(jīng)康復(fù)的報銷政策，通過VRG改革實(shí)現(xiàn)了從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按價值付費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，既保障了患者規(guī)范治療的需求，也通過功能評估和分期管理提升了醫(yī)保基金使用效率。參保人員需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、完成規(guī)范評估，并結(jié)合自身病程階段了解報銷比例及流程，以最大化享受醫(yī)保待遇。
