符合條件的心肺康復(fù)項(xiàng)目可納入職工醫(yī)保報(bào)銷，在職職工最高報(bào)銷比例 90%，退休職工最高 95%
云南德宏地區(qū)參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的心肺康復(fù)治療，若項(xiàng)目屬于醫(yī)保支付范圍且履行規(guī)范備案流程，可按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別享受不同比例報(bào)銷，同時(shí)需遵循起付線、支付限額及耗材先行自付等規(guī)定，部分特殊情況還可疊加大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障。
一、醫(yī)保報(bào)銷核心條件與范圍
限定項(xiàng)目范圍納入職工醫(yī)保支付的心肺康復(fù)項(xiàng)目主要包括運(yùn)動(dòng)療法（含全身肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練）、平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法等，需在醫(yī)保目錄內(nèi)列明。200 元以上的國(guó)產(chǎn)及集采耗材（含進(jìn)口）需先行自付 10%，200 元以上的非集采進(jìn)口耗材需先行自付 20%，剩余部分再按比例報(bào)銷。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求治療必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，若為門診康復(fù)且納入門診特殊病管理，需在具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非康復(fù)科開展的項(xiàng)目不予報(bào)銷。
備案登記規(guī)范需先辦理康復(fù)相關(guān)待遇資格認(rèn)定，可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口直接辦理、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，或通過 “云南醫(yī)?！?微信小程序等線上渠道提交診斷證明等材料申請(qǐng)備案，審核通過后即可享受報(bào)銷待遇。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇細(xì)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例一個(gè)自然年度內(nèi)，住院及門診特殊病康復(fù)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和住院次數(shù)確定，支付比例與同級(jí)住院待遇一致，具體如下表：
| 人員類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 第一次住院起付線（元） | 第二次住院起付線（元） | 第三次及以后起付線（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 一級(jí)及以下 | 300 | 200 | 100 | 90% |
| 二級(jí) | 600 | 400 | 200 | 88% | |
| 三級(jí) | 800 | 500 | 300 | 85% | |
| 退休職工 | 一級(jí)及以下 | 300（70 歲以上 150） | 200（70 歲以上 100） | 100（70 歲以上 50） | 95% |
| 二級(jí) | 600（70 歲以上 300） | 400（70 歲以上 200） | 200（70 歲以上 100） | 93% | |
| 三級(jí) | 800（70 歲以上 400） | 500（70 歲以上 250） | 300（70 歲以上 150） | 90% |
支付限額規(guī)定門診康復(fù)若納入門診特殊病管理，最高支付限額與統(tǒng)籌地住院最高支付限額合并計(jì)算；門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的康復(fù)相關(guān)費(fèi)用，年度累計(jì)支付限額為 8000 元，超過后按普通住院比例報(bào)銷，且該限額不與住院合并計(jì)算。重大疾病相關(guān)的心肺康復(fù)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助等綜合保障后，支付比例不足 90% 的可補(bǔ)至 90%，不受最高支付限額限制。
補(bǔ)充保障待遇若康復(fù)治療產(chǎn)生的自付費(fèi)用單次或年度累計(jì)超過 5000 元，可納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，5000 元 - 30000 元部分報(bào)銷 60%，30000 元 - 50000 元部分報(bào)銷 70%，50000 元以上部分報(bào)銷 80%，年度累計(jì)最高賠付 15 萬元。
三、常見問題與注意事項(xiàng)
異地康復(fù)報(bào)銷經(jīng)規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的異地心肺康復(fù)治療，按州內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策報(bào)銷；未按要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，報(bào)銷比例降低 5%。
待遇有效期與續(xù)報(bào)康復(fù)治療的待遇資格認(rèn)定一次通過長(zhǎng)期有效，但需確保治療項(xiàng)目持續(xù)符合醫(yī)保支付范圍，超出目錄的項(xiàng)目（如部分智能康復(fù)器械訓(xùn)練）需全額自費(fèi)。
材料留存要求就醫(yī)時(shí)需留存完整的病歷記錄、診斷證明、費(fèi)用清單及發(fā)票，線上備案需確保上傳材料清晰準(zhǔn)確，以便后續(xù)審核與費(fèi)用結(jié)算。
云南德宏職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷覆蓋了核心治療項(xiàng)目，參保職工需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)并完成備案，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別享受對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷，同時(shí)可通過大病保險(xiǎn)等政策進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。建議治療前確認(rèn)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，通過線上渠道快速完成備案，確保待遇及時(shí)享受。
