符合條件的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例和額度因多種因素有所不同。
在湖北恩施，若參保了職工醫(yī)保，兒童康復(fù)費(fèi)用在符合一定條件時(shí)，可通過(guò)職工醫(yī)保報(bào)銷。這為有需求的家庭減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體情況如下：
一、報(bào)銷范圍
職工醫(yī)保報(bào)銷范圍主要涉及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。在兒童康復(fù)領(lǐng)域，部分康復(fù)項(xiàng)目被納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。
- 藥品方面：甲類藥品可全額納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷；乙類藥品則需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)一定比例（通常為 10%），剩余部分再納入報(bào)銷范圍按比例報(bào)銷；丙類藥品一般屬于自費(fèi)藥品，不納入醫(yī)保報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目：對(duì)于兒童康復(fù)，像運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等康復(fù)項(xiàng)目，若符合臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等條件，會(huì)被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。但一些非必要或非治療性項(xiàng)目，如美容、健美項(xiàng)目，非功能性整容、矯形手術(shù)，各種健康體檢等，不在報(bào)銷之列。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：醫(yī)保報(bào)銷涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，例如住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)。不過(guò)，就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)等服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，不納入報(bào)銷范圍。
二、報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：兒童康復(fù)治療需在恩施州醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金通常不予支付。恩施州康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)由縣市殘聯(lián)會(huì)同衛(wèi)生健康、教育、民政、醫(yī)保等部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按照公開(kāi)擇優(yōu)原則選擇確定，報(bào)州殘聯(lián)會(huì)同相關(guān)部門審核確認(rèn)，且實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每年申報(bào)審批確定。
- 符合規(guī)定的康復(fù)項(xiàng)目：所接受的康復(fù)項(xiàng)目需在醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目目錄內(nèi)，且符合相應(yīng)的臨床適應(yīng)癥及診療規(guī)范要求。例如，對(duì)于腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練，需經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估診斷，符合腦癱康復(fù)治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目才可能納入報(bào)銷。
三、報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按不同標(biāo)準(zhǔn)支付。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300 元、500 元、1000 元 。支付比例方面，在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的甲類費(fèi)用分別按 90%、85%、80% 支付，乙類費(fèi)用由參保人員個(gè)人先行自付 10% 后再按甲類費(fèi)用支付比例支付。例如，若在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，產(chǎn)生 1000 元甲類費(fèi)用，醫(yī)?？蓤?bào)銷 1000×85% = 850 元；若產(chǎn)生 1000 元乙類費(fèi)用，需先自付 1000×10% = 100 元，剩余 900 元按甲類費(fèi)用支付比例報(bào)銷，即 900×85% = 765 元，總共報(bào)銷 765 元。
- 年度支付限額：職工醫(yī)保年度支付限額為 25 萬(wàn)元，大額補(bǔ)助年度支付限額為 50 萬(wàn)元。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付達(dá)到年度最高支付限額后，住院及門診特殊疾病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入大額補(bǔ)助保障范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的納入大額補(bǔ)助保障范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付累計(jì)超過(guò) 2000 元以上部分，由大額補(bǔ)助統(tǒng)籌基金按 80% 比例支付，職工醫(yī)保合并大額補(bǔ)助政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例 90% 封頂。
四、特殊情況
- 異地就醫(yī)：臨時(shí)外出就醫(yī)類人員（包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員）在州域外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)與州內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致；辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在州內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低 10 個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在州內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低 20 個(gè)百分點(diǎn)。比如，在州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，甲類費(fèi)用支付比例為 85%，若異地就醫(yī)且辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類費(fèi)用支付比例則降為 85% - 10% = 75%；若未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，支付比例降為 85% - 20% = 65% 。
- 殘疾兒童康復(fù)救助與醫(yī)保結(jié)合：對(duì)于 0 - 15 周歲（含 15 周歲）具有恩施州戶籍（居住證）的視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童，在享受殘疾兒童康復(fù)救助時(shí)，醫(yī)保部門會(huì)按規(guī)定將殘疾兒童在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，并簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。例如，肢體類（不含腦癱）康復(fù)訓(xùn)練，按規(guī)定經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助后的自付部分，有相應(yīng)的救助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。若已通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷一部分費(fèi)用，剩余自付部分可按殘疾兒童康復(fù)救助政策申請(qǐng)相應(yīng)補(bǔ)助 。
在湖北恩施，職工醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)費(fèi)用有相應(yīng)報(bào)銷政策，但具體報(bào)銷情況需依據(jù)醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)情況等多方面因素確定。家長(zhǎng)們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療前，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)咨詢，以充分了解報(bào)銷政策，合理規(guī)劃康復(fù)費(fèi)用。
