住院起付線200-800元，報(bào)銷比例85%-95%；門診慢性病起付線300元，報(bào)銷比例80%-96%
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保目錄項(xiàng)目及醫(yī)療指征為前提，涵蓋住院、門診慢性病等場(chǎng)景，通過(guò)“一站式”結(jié)算或手工報(bào)銷實(shí)現(xiàn)費(fèi)用減免，特殊群體可疊加醫(yī)療救助。
一、報(bào)銷核心條件
就醫(yī)資質(zhì)要求
- 需在盟內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地備案機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報(bào)銷。
- 門診慢性病需提前辦理認(rèn)定，病種包括腦卒中后遺癥、帕金森氏綜合癥、慢性阻塞性肺疾病等27種，由定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。
項(xiàng)目范圍限制
- 可報(bào)銷項(xiàng)目：經(jīng)顱磁刺激（TMS）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個(gè)月內(nèi)）、呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練等2025年新增技術(shù)。
- 不予報(bào)銷項(xiàng)目：低頻/中頻電刺激、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、部分紅外線療法等已移出醫(yī)保目錄的項(xiàng)目。
療效掛鉤標(biāo)準(zhǔn)
腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評(píng)分提升≥15%，骨科康復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度需恢復(fù)至健側(cè)80%以上，未達(dá)標(biāo)將扣減30%費(fèi)用。
二、住院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（退休人員） | 報(bào)銷比例（費(fèi)用區(qū)間） | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 0-3萬(wàn)元：90%；3萬(wàn)以上：95% | 50萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 0-3萬(wàn)元：90%；3萬(wàn)以上：95% | 50萬(wàn)元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 0-3萬(wàn)元：85%；3-4萬(wàn)元：90%；4萬(wàn)以上：95% | 50萬(wàn)元 |
- 多次住院：年度內(nèi)起付線逐次降低100元，最低200元。
- 急診報(bào)銷：24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院的急診費(fèi)用納入住院結(jié)算，否則按門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
三、門診慢性病與特殊病報(bào)銷
門診慢性病
- 起付線：300元/年，血液透析、器官移植抗排異治療等無(wú)起付線。
- 報(bào)銷比例：80%-96%（如慢性腎功能衰竭血液透析96%，腦血管病后遺癥80%）。
- 年度限額：10萬(wàn)-40萬(wàn)元（按病種區(qū)分）。
門診特殊病
- 病種范圍：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等3種。
- 報(bào)銷比例：血液透析96%，器官移植抗排異治療95%，惡性腫瘤放化療90%。
四、報(bào)銷流程與實(shí)操要點(diǎn)
直接結(jié)算流程
持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線、自付比例后結(jié)算，需核對(duì)《醫(yī)保結(jié)算單》中的床位費(fèi)（上限130元/天）等明細(xì)。
手工報(bào)銷材料
- 異地就醫(yī)未備案、急診等特殊情況需在3個(gè)月內(nèi)提交：
- 發(fā)票原件、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（需包含康復(fù)評(píng)估記錄）；
- 門診慢性病需額外提供《門診慢特病認(rèn)定表》及三次以上療效評(píng)估報(bào)告（間隔≥14天）。
- 異地就醫(yī)未備案、急診等特殊情況需在3個(gè)月內(nèi)提交：
異地就醫(yī)管理
- 備案要求：跨省就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例下調(diào)15%。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行“參保地政策、就醫(yī)地目錄”，三級(jí)醫(yī)院起付線1700-1800元，報(bào)銷比例55%-65%。
五、特殊群體醫(yī)療救助
- 救助對(duì)象：特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者。
- 救助標(biāo)準(zhǔn)：
- 特困人員全額救助，低保對(duì)象住院自付費(fèi)用按70%救助；
- 低保邊緣家庭成員住院起付線3000元，救助比例60%；
- 年度救助限額：門診慢性病2000元，住院5萬(wàn)元。
老年康復(fù)患者需優(yōu)先選擇智能康復(fù)項(xiàng)目（如外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練）以提高報(bào)銷比例，并留存完整治療記錄以備核查。政策執(zhí)行中若有爭(zhēng)議，可撥打0479-8106981向錫林郭勒盟醫(yī)保局申訴。
