部分符合條件的兒童康復項目可以走廣東云浮職工醫(yī)保報銷。
在廣東云浮，職工醫(yī)保對于符合規(guī)定的醫(yī)療費用提供一定的報銷保障。但兒童康復項目能否報銷，需綜合多方面判斷。醫(yī)保報銷有 “三大目錄”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄，只有在目錄范圍內(nèi)的費用，才有可能按規(guī)定報銷。報銷比例還與參保群眾參保性質(zhì)（這里是職工醫(yī)保）、藥品分類（甲類、乙類）、就診醫(yī)院的醫(yī)院等級（三級、二級、一級及以下）、就診形式（住院、門診），以及患者是否涉及門診特定病種等因素有關(guān)。
一、報銷前提
- 參保狀態(tài)正常：職工需正常繳納醫(yī)保費用，確保醫(yī)保待遇處于有效狀態(tài)。例如，企業(yè)按時為員工繳納醫(yī)保，靈活就業(yè)人員按規(guī)定足額繳納醫(yī)保費等，這樣在進行兒童康復治療時才可能享受報銷待遇。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)就診：必須在云浮市具有康復類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復治療。非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，除緊急救治和搶救外，醫(yī)?；鸢匆?guī)定不予支付。云浮市內(nèi)不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)在報銷比例等方面可能存在差異，如市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)在起付標準和報銷比例上各不相同。
- 符合醫(yī)保目錄：兒童康復項目需在醫(yī)保診療項目目錄范圍內(nèi)。像一些常見的康復訓練項目，若被納入醫(yī)保目錄，則有報銷的可能；若不在目錄內(nèi)，如某些特殊的、尚未被醫(yī)保認可的康復新方法等，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。使用的藥品需在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，醫(yī)用耗材需在醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄內(nèi)。醫(yī)保藥品目錄有甲類、乙類之分，甲類藥品一般可全額納入報銷范圍，乙類藥品可能需個人先自付一定比例，再按規(guī)定報銷 。
二、報銷類型及相關(guān)規(guī)定
- 門診報銷
- 門診共濟報銷：職工醫(yī)保參保人員需選定 1 家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定，可在定點醫(yī)療機構(gòu)或參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。下一年度需要變更的，應在本年 11 月至 12 月辦理變更定點登記手續(xù)。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。門診共濟報銷不設(shè)起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為 60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 50%；退休人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例比在職職工提高 10 個百分點。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的 2%，年度最高支付限額實行當年有效，不滾存，不累計，不轉(zhuǎn)讓 。例如，若某職工在一級定點醫(yī)療機構(gòu)進行符合規(guī)定的門診康復治療，花費 1000 元，假設(shè)都在政策范圍內(nèi)，那么在職職工可報銷 1000×60% = 600 元；若是退休職工，則可報銷 1000×（60% + 10%）= 700 元。
- 門診特定病種（門特）報銷：納入云浮市門診特定病種范圍的有 55 種。參保人員享受門特待遇須經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)確診（精神疾病需要精神病專科醫(yī)院的診斷證明），選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認。門特病種不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按職工醫(yī)保設(shè)定政策范圍內(nèi)支付比例和季度、年度最高支付限額 。不同門特病種的支付比例和限額有所不同，比如某些慢性疾病的門特報銷比例和支付限額與一些重大疾病的門特報銷規(guī)定不一樣。
- 住院報銷
- 起付標準：市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu) 200 元，市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu) 500 元，市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu) 800 元，市外定點醫(yī)療機構(gòu) 1000 元 。例如，某兒童在市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復住院治療，其醫(yī)療費用需先扣除 500 元起付標準后，再按規(guī)定比例報銷。
- 統(tǒng)籌基金支付比例：市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付 95%；二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付 85%。市外定點醫(yī)療機構(gòu)方面，經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療出院后因病情需要 30 天內(nèi)首次到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，二次及以上到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，以及因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的支付 75%；其他情形支付 65% 。假設(shè)某職工子女在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)康復住院，總費用 10000 元（均在政策范圍內(nèi)），那么可報銷的金額為（10000 - 800）×85% = 7820 元。若該兒童是因急診在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院康復，總費用同樣 10000 元（均在政策范圍內(nèi)），則可報銷（10000 - 1000）×75% = 6750 元。
- 康復類病種住院費用支付特殊規(guī)定：根據(jù)疾病的發(fā)展，將康復類病種分為急性期和康復期，相應的醫(yī)療費用實行分開結(jié)算。對于康復類病種急性期住院治療的費用繼續(xù)實施現(xiàn)行的按病種分值付費（DIP），對于轉(zhuǎn)入康復期住院治療的費用實施按病種床日分值付費（DIP）。參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，按照《日常生活能力評估表》評估結(jié)果在 60 分以下的或者根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T 37103 - 2018）對日常生活自理能力評定為 “生活大部分自理” 狀態(tài)以下的患者，經(jīng)綜合評定需進行康復治療的，自轉(zhuǎn)入康復醫(yī)療機構(gòu)首次住院之日起，基本醫(yī)療保險實行按床日分值付費。康復類病種住院參?；颊咴诳祻推谥委熎陂g，原則上在 60 天內(nèi)未達到出院標準的，醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。急性期后轉(zhuǎn)入本院康復科繼續(xù)康復治療的參?；颊?，視同一次住院，個人不再支付起付標準費用?？祻筒》N康復期住院參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復治療的，轉(zhuǎn)診視同同一次住院，個人不再支付起付標準費用，按該級別醫(yī)療機構(gòu)的支付標準實施按病種床日分值付費（DIP） 。云浮市還制定了《云浮市職工醫(yī)?？祻筒》N康復期住院醫(yī)療費用病種床日分值表》，對于康復期參?；颊叩谝辉\斷亞目與分值表亞目一致的，該病例按病種床日分值付費（DIP）；分值表分值為各級醫(yī)療機構(gòu)的最終得分，不再乘以醫(yī)療機構(gòu)系數(shù) 。
在廣東云浮，職工醫(yī)保對符合條件的兒童康復項目提供報銷途徑，但需滿足參保、定點就醫(yī)、符合醫(yī)保目錄等條件，且門診和住院報銷在起付標準、支付比例等方面有不同規(guī)定，涉及康復類病種還有特殊的費用支付方式。家長在為兒童進行康復治療前，建議詳細咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，了解具體的報銷政策和流程，以便更好地享受醫(yī)保待遇，減輕經(jīng)濟負擔。
