康復(fù)科骨科康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額有關(guān)，首次住院起付線(xiàn)三甲醫(yī)院 1000 元、三乙醫(yī)院 800 元、二級(jí)醫(yī)院 500 元、二級(jí)及以下醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300 元；二次住院起付線(xiàn)降低 30%，第三次及以后不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額 19 萬(wàn)元，大額醫(yī)保年度累計(jì)支付限額 20 萬(wàn)元。
在內(nèi)蒙古呼和浩特，職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科骨科康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)情況受多種因素影響。了解這些因素，有助于職工更好地規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用。
（一）起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)
不同等級(jí)的醫(yī)院，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，且再次住院時(shí)起付線(xiàn)也會(huì)有相應(yīng)變化。
| 醫(yī)院等級(jí) | 首次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) | 二次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) | 第三次及以后住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 三甲醫(yī)院 | 1000 元 | 降低 30%，即 700 元 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 三乙醫(yī)院 | 800 元 | 降低 30%，即 560 元 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500 元 | 降低 30%，即 350 元 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 二級(jí)及以下醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 300 元 | 降低 30%，即 210 元 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
（二）報(bào)銷(xiāo)比例及限額
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的部分按規(guī)定比例支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為 19 萬(wàn)元。
- 大額醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 住院醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，年度累計(jì)在 7000 元（含）至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按 50%支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，乙類(lèi)自負(fù)部分按 50%支付，其余部分按 95%支付。
- 特殊用藥、門(mén)診慢特病治療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，年度累計(jì)支付在 3000 元（含）至支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按 60%支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，乙類(lèi)自負(fù)部分按 60%支付，其余部分按 95%支付。
- 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付限額為 20 萬(wàn)元。
（三）報(bào)銷(xiāo)計(jì)算示例
假設(shè)一位職工在三甲醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)科骨科康復(fù)治療，花費(fèi) 25 萬(wàn)元，其中乙類(lèi)藥品費(fèi)用 3 萬(wàn)元（需先自付 10%），其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用 22 萬(wàn)元。
- 起付線(xiàn)：三甲醫(yī)院首次住院起付線(xiàn) 1000 元。
- 乙類(lèi)藥品自付：30000×10% = 3000 元。
- 可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：(220000 + 30000 - 3000 - 1000) = 246000 元。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額 19 萬(wàn)元，先從這 246000 元中報(bào)銷(xiāo) 19 萬(wàn)元。
- 大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)：剩余 246000 - 190000 = 56000 元，按大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷(xiāo)。因?yàn)檫@部分費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上，乙類(lèi)自負(fù)部分已扣除，其余部分按 95%支付，所以大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) 56000×95% = 53200 元。
- 個(gè)人負(fù)擔(dān)：總花費(fèi) 250000 - 190000 - 53200 - 3000 - 1000 = 2800 元。
內(nèi)蒙古呼和浩特職工醫(yī)保在康復(fù)科骨科康復(fù)方面的報(bào)銷(xiāo)政策旨在減輕職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。職工在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)了解醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)的起付線(xiàn)、各項(xiàng)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額，以便合理安排醫(yī)療費(fèi)用，確保自身權(quán)益得到保障。
