部分符合條件的湖北襄陽(yáng)康復(fù)科兒童康復(fù)可以使用職工醫(yī)保 。在襄陽(yáng)，符合職工醫(yī)保報(bào)銷范圍的兒童康復(fù)項(xiàng)目，如特定疾病的康復(fù)訓(xùn)練等，可按規(guī)定報(bào)銷。但具體報(bào)銷情況受多種因素影響，包括康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等。
一、職工醫(yī)保相關(guān)政策
職工醫(yī)保旨在為參保人員提供醫(yī)療保障，涵蓋普通門診、門診慢性病和特殊疾病以及住院待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按相關(guān)規(guī)定支付 。
二、兒童康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保覆蓋情況
1. 康復(fù)訓(xùn)練類
對(duì)于符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用，會(huì)先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。如 0-6 歲受助殘疾兒童，若康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用符合范圍，在醫(yī)保支付后，不足部分還會(huì)有補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于 16000 元 / 人 / 年，訓(xùn)練時(shí)間不少于 10 個(gè)月；7-15 歲受助殘疾兒童，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于 10000 元 / 人 / 年，訓(xùn)練時(shí)間不少于 6 個(gè)月 。襄陽(yáng)已將孤獨(dú)癥患兒康復(fù)治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍，孤獨(dú)癥患兒康復(fù)治療參照腦癱患兒門診康復(fù)費(fèi)醫(yī)保政策，實(shí)行按天付費(fèi)，每人每天支付標(biāo)準(zhǔn)為 150 元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 100 元，患者個(gè)人支付 50 元 。兒童腦癱、兒童孤獨(dú)癥納入門診慢特病管理，年度限額均為 60000 元，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，享受慢特病門診待遇患者符合規(guī)定的門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò) 600 元以上部分，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 80% 。
| 年齡段 | 補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn) | 訓(xùn)練時(shí)間 | 醫(yī)保支付后不足部分補(bǔ)貼情況 | 特殊疾病醫(yī)保支付示例 |
|---|---|---|---|---|
| 0 - 6 歲 | 不低于 16000 元 / 人 / 年 | 不少于 10 個(gè)月 | 有補(bǔ)貼 | 孤獨(dú)癥患兒康復(fù)治療按天付費(fèi)，每人每天支付標(biāo)準(zhǔn) 150 元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 100 元，個(gè)人支付 50 元；兒童腦癱、孤獨(dú)癥納入門診慢特病管理，年度限額 60000 元，超 600 元部分職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 80% |
| 7 - 15 歲 | 不低于 10000 元 / 人 / 年 | 不少于 6 個(gè)月 | 有補(bǔ)貼 | / |
2. 手術(shù)類
視障類手術(shù)，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷或其他渠道予以救助后的自付部分，單眼補(bǔ)貼額不超過(guò) 5000 元。若需術(shù)后視覺(jué)功能訓(xùn)練，訓(xùn)練費(fèi)每人不超過(guò) 2000 元 / 年 。肢體類手術(shù)，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷或其他渠道予以救助后的自付部分，一年一次性給予 3000 - 20000 元補(bǔ)貼。自付費(fèi)用超過(guò) 3000 元（含）、小于 4000 元的，補(bǔ)貼額為 3000 元；自付費(fèi)用超過(guò) 4000 元（含）的，在補(bǔ)貼 3000 元的基礎(chǔ)上，其他超出部分按 75% 予以補(bǔ)貼，補(bǔ)貼總額不超過(guò) 20000 元。根據(jù)病情，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)每人不超過(guò) 12000 元 / 年 。
| 手術(shù)類別 | 補(bǔ)貼情況 | 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼情況 |
|---|---|---|
| 視障類 | 經(jīng)醫(yī)保等報(bào)銷后自付部分單眼補(bǔ)貼不超 5000 元 | 若需，訓(xùn)練費(fèi)每人不超 2000 元 / 年 |
| 肢體類 | 經(jīng)醫(yī)保等報(bào)銷后自付部分一年一次性補(bǔ)貼 3000 - 20000 元（自付超 3000 元小于 4000 元補(bǔ) 3000 元；超 4000 元，3000 元基礎(chǔ)上超出部分按 75% 補(bǔ)貼，總額不超 20000 元） | 根據(jù)病情，每人不超 12000 元 / 年 |
3. 輔助器具適配類
各地依據(jù)殘疾兒童需求和機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，確定本地輔助器具適配目錄，按實(shí)際需求給予殘疾兒童適配輔助器具 2 - 3 件 / 人 / 年，還可按其生長(zhǎng)發(fā)育需求每年更換 。
三、報(bào)銷限制條件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用一般無(wú)法報(bào)銷 。
- 項(xiàng)目限制：只有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，才能按規(guī)定從職工醫(yī)保基金中支付。例如一些高端的、非必要的康復(fù)輔助設(shè)備或服務(wù)可能不在報(bào)銷范圍內(nèi) 。
- 對(duì)象限制：具有襄陽(yáng)市戶籍（含持本市居住證、港澳臺(tái)居民居住證），0 - 15 歲，診斷明確的視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童，且符合相應(yīng)救助條件，如城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、脫貧戶和監(jiān)測(cè)對(duì)象家庭、兒童福利機(jī)構(gòu)收留撫養(yǎng)、殘疾孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)、納入特困人員供養(yǎng)范圍的殘疾兒童等 。
在湖北襄陽(yáng)，符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目在職工醫(yī)保中有一定的報(bào)銷和補(bǔ)貼政策。但需注意醫(yī)保報(bào)銷限制條件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目及對(duì)象等方面的要求。建議家長(zhǎng)在為孩子進(jìn)行康復(fù)治療前，詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，了解具體的報(bào)銷流程和所需材料，以確保能順利享受醫(yī)保待遇 。
