在職職工報(bào)銷約85%，退休人員約90%，具體分段計(jì)算并受起付線、封頂線及目錄限制。
在河南許昌，參加職工醫(yī)保的人員進(jìn)行康復(fù)科骨科康復(fù)治療，其報(bào)銷比例主要依據(jù)住院或門診的費(fèi)用分段、人員類別（在職/退休）以及是否在醫(yī)保目錄內(nèi)等因素綜合確定。通常，在職職工在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3萬元部分的報(bào)銷比例約為85%，退休人員則約為90% ；超過3萬元部分的比例會(huì)更高 。門診康復(fù)治療則可能適用普通門診統(tǒng)籌政策，設(shè)有每次40元的起付標(biāo)準(zhǔn)（基層機(jī)構(gòu)除外），年度支付限額為1500元，在職職工支付比例為55%，退休人員為65% 。實(shí)際報(bào)銷金額還需扣除自費(fèi)項(xiàng)目、乙類項(xiàng)目自付部分，并受年度最高支付限額約束。
一、住院康復(fù)治療報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與費(fèi)用分段 職工醫(yī)保住院報(bào)銷采用分段累進(jìn)計(jì)算方式。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30,000元部分，在職職工統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員支付90%；30,000元以上部分，支付比例會(huì)進(jìn)一步提高 。此比例適用于符合醫(yī)保目錄規(guī)定的治療費(fèi)用。
費(fèi)用區(qū)間 (元)
在職職工報(bào)銷比例
退休人員報(bào)銷比例
備注
起付線 - 30,000
85%
90%
指醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用
30,000以上
高于85%
高于90%
具體比例需參照當(dāng)?shù)刈钚抡?/p>
起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線 住院治療設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“門檻費(fèi)”），不同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不同，需個(gè)人先行承擔(dān)。年度內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц哆€設(shè)有最高限額（封頂線），超出部分可通過大病保險(xiǎn)或二次報(bào)銷等途徑解決 。起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線的具體數(shù)值需查詢許昌市醫(yī)保局最新公布數(shù)據(jù)。
- 醫(yī)保目錄限制 并非所有康復(fù)項(xiàng)目和藥品都能報(bào)銷，僅限于國家及河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目、乙類項(xiàng)目需個(gè)人先自付一定比例，剩余部分再按上述比例報(bào)銷。
二、門診康復(fù)治療報(bào)銷規(guī)則
普通門診統(tǒng)籌政策 自2022年起，許昌市建立了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)，一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元；但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。支付限額為在職職工1500元/年，退休人員2000元/年 。
項(xiàng)目
在職職工
退休人員
備注
年度支付限額
1500元
2000元
支付比例
55%
65%
扣除起付線后
單次起付標(biāo)準(zhǔn)
40元
40元
基層機(jī)構(gòu)免起付
慢性病門診特殊保障 若骨科康復(fù)需求源于特定的重癥慢性病，可申請納入門診重癥慢性病管理 。獲批后，相關(guān)治療費(fèi)用可按更高的慢性病門診報(bào)銷政策執(zhí)行，通常起付線更低、報(bào)銷比例更高、限額也更寬松，具體病種和待遇需依據(jù)《許昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重癥(門診)慢性病申報(bào)鑒定管理辦法》 。
與住院報(bào)銷的銜接 門診康復(fù)和住院康復(fù)的報(bào)銷是獨(dú)立計(jì)算的，分別有各自的起付線、報(bào)銷比例和支付限額。如果病情需要從門診轉(zhuǎn)為住院治療，費(fèi)用將按住院政策重新計(jì)算。年度內(nèi)門診費(fèi)用超過普通門診統(tǒng)籌限額后，無法再報(bào)銷，但若符合大病保險(xiǎn)條件，可啟動(dòng)二次報(bào)銷 。
河南許昌的職工醫(yī)保參保者在進(jìn)行康復(fù)科骨科康復(fù)時(shí)，能獲得的報(bào)銷額度并非固定數(shù)值，而是由治療方式（住院/門診）、費(fèi)用水平、個(gè)人身份（在職/退休）、醫(yī)保目錄合規(guī)性以及年度限額等多重因素動(dòng)態(tài)決定，核心是遵循醫(yī)保政策的分段報(bào)銷和目錄管理原則，最終個(gè)人仍需承擔(dān)部分費(fèi)用。
