部分兒童康復(fù)項目可以使用職工醫(yī)保報銷。
在山東威海，職工醫(yī)保報銷遵循國家、省、市關(guān)于職工基本醫(yī)保藥品、診療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。兒童康復(fù)項目若在這些規(guī)定的報銷范圍內(nèi)，就能使用職工醫(yī)保報銷，反之則無法報銷。以下為你詳細(xì)介紹：
一、醫(yī)保報銷范圍
醫(yī)保報銷范圍主要涵蓋三個目錄，即藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。
- 藥品目錄：
- 甲類藥品：全國統(tǒng)一，能滿足臨床基本治療需求，費用全額納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。
- 乙類藥品：由各省、自治區(qū)、直轄市自行調(diào)整。使用時，職工需先自付一定比例費用，剩余部分納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。
- 不予報銷藥品：主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；部分可入藥的動物及動物臟器、干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；社會保險有關(guān)部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
- 診療項目目錄：基本醫(yī)療保險診療項目需符合以下條件：臨床診療必需、安全有效、費用適宜；由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)；由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：主要包含參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，像住院床位費或門（急）診留觀床位費。但轉(zhuǎn)診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、護工費、陪護費等，基本醫(yī)?；鹜ǔ２挥鑸箐N 。
二、兒童康復(fù)項目在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的情況
威海將部分兒童康復(fù)項目納入醫(yī)保報銷范圍，如 0-17 周歲兒童患有的腦癱、肢體殘疾和孤獨癥等，被納入醫(yī)保門診慢性病保障范圍。其中，腦癱、肢體殘疾、孤獨癥、智力殘疾納入居民醫(yī)保特定門診慢性病病種范圍，對達到規(guī)定康復(fù)訓(xùn)練時間的進行定額結(jié)算管理 。不過，這是居民醫(yī)保的情況，職工醫(yī)保方面，若兒童康復(fù)項目屬于符合上述醫(yī)保報銷范圍的診療項目，且在定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療，就能按職工醫(yī)保規(guī)定報銷。例如，一些康復(fù)理療項目，若符合臨床必需、物價部門定價、定點醫(yī)療機構(gòu)提供等條件，就可能在報銷范圍內(nèi)。
三、職工醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 住院待遇：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院 400 元、二級醫(yī)院 700 元、三級醫(yī)院 900 元。在一個自然年度內(nèi)，參保職工第一、第二次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在各級中醫(yī)院住院（含門診慢特病）治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)按低一個級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
- 報銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院級別實行分段累進制支付。超過起付標(biāo)準(zhǔn)至 1 萬元部分，一級醫(yī)院支付 90%、二級醫(yī)院支付 85%、三級醫(yī)院支付 80% ；超過 1 萬元至 4 萬元部分，一級醫(yī)院支付 92%、二級醫(yī)院支付 90%、三級醫(yī)院支付 88% ；超過 4 萬元部分的大額醫(yī)療費用，各級醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)一致，超過 4 萬元至 24 萬元部分支付 90%；超過 24 萬元至 50 萬元部分支付 80% 。參保職工在各級中醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)比例按低一個級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
- 門診慢特病待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)為 900 元，其中惡性腫瘤門診放化療起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診慢特病費用與住院醫(yī)療費用合并計算，支付比例按住院支付比例報銷 。若兒童康復(fù)項目被認(rèn)定為門診慢特病范疇內(nèi)的合理診療項目，將按此標(biāo)準(zhǔn)報銷。
在山東威海，職工醫(yī)保對符合規(guī)定的兒童康復(fù)項目提供一定保障。但具體哪些兒童康復(fù)項目能報銷，需依據(jù)醫(yī)保報銷目錄判斷。家長在為孩子進行康復(fù)治療前，可向定點醫(yī)療機構(gòu)或威海醫(yī)保部門咨詢，確認(rèn)康復(fù)項目是否在報銷范圍內(nèi)及報銷流程等事宜，以充分享受職工醫(yī)保待遇，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
