2025年大理州門診慢特病覆蓋病種增至38類，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)70%。
以下為云南省大理白族自治州2025年度門診慢特病資格認(rèn)定的具體標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，涵蓋病種范圍、認(rèn)定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵內(nèi)容，適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
一、認(rèn)定病種范圍
納入標(biāo)準(zhǔn)
- 38類疾病納入保障，包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、冠心病、慢性腎功能衰竭等（詳見(jiàn)表1）。
- 新增病種：2025年將肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病列入目錄。
表1：部分病種分類及臨床標(biāo)準(zhǔn)
病種 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 需提交材料 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 近1年病歷、化驗(yàn)單 高血壓Ⅲ期 合并心/腦/腎靶器官損害 超聲/CT報(bào)告、專科醫(yī)生診斷證明 慢性阻塞性肺疾病 FEV1/FVC<70% 肺功能檢查報(bào)告 排除情形
- 非慢性疾病急性發(fā)作期（如急性心肌梗死）；
- 已通過(guò)住院報(bào)銷達(dá)到年度限額的病例。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
材料準(zhǔn)備
- 必備文件：醫(yī)?？ā⑸矸葑C、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、近期檢查報(bào)告。
- 特殊情況：罕見(jiàn)病需提供基因檢測(cè)報(bào)告或省級(jí)專家會(huì)診意見(jiàn)。
辦理渠道
- 線上：通過(guò)“大理醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交電子材料；
- 線下：戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。
審核時(shí)限
原則上15個(gè)工作日內(nèi)完成，疑難病例延長(zhǎng)至30日。
三、待遇與報(bào)銷規(guī)則
支付比例
- 城鎮(zhèn)職工：門診費(fèi)用報(bào)銷75%（年度限額1.5萬(wàn)元）；
- 城鄉(xiāng)居民：報(bào)銷70%（限額1.2萬(wàn)元），建檔立卡戶提高至80%。
用藥目錄
執(zhí)行云南省醫(yī)保藥品目錄，含談判藥品和民族藥（如三七制劑）。
異地就醫(yī)
備案后可直接結(jié)算，未備案先自付后回參保地報(bào)銷（比例降低10%）。
大理州2025年新規(guī)進(jìn)一步優(yōu)化了慢性病管理的公平性與可及性，通過(guò)病種擴(kuò)容和流程簡(jiǎn)化減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注年度復(fù)審要求（如高血壓需每2年重新認(rèn)定），確保待遇延續(xù)。
