68%-90%
四川涼山職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及醫(yī)療補(bǔ)助三重保障，整體報(bào)銷比例根據(jù)參保類型、就醫(yī)級(jí)別和費(fèi)用階段有所差異，在職人員最高80%、退休人員及特殊患者最高90%，具體需扣除起付線及自費(fèi)項(xiàng)目后按政策執(zhí)行。
一、報(bào)銷比例與支付限額
1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷
- 住院報(bào)銷：
- 一級(jí)醫(yī)院：起付線以上部分報(bào)銷87%；
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線以上部分報(bào)銷82%；
- 三級(jí)醫(yī)院：起付線以上部分報(bào)銷68%。
- 費(fèi)用分段：3萬元以下報(bào)85%，3萬-4萬元報(bào)90%，4萬元以上至最高支付限額報(bào)95%（退休人員個(gè)人支付比例為在職職工的60%）。
- 門診特殊疾病：
神經(jīng)康復(fù)相關(guān)病種（如腦血管病后遺癥）屬于一類病種，報(bào)銷70%，年度限額1000元；兩種及以上病種限額2000元。
2. 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與醫(yī)療補(bǔ)助
- 大額醫(yī)療補(bǔ)助：基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過最高支付限額（上年度全州職工平均工資6倍）的部分，按95%報(bào)銷。
- 醫(yī)療補(bǔ)助：基本醫(yī)保+大額補(bǔ)助后，個(gè)人自付部分（不含起付線、自費(fèi)項(xiàng)目）可再報(bào)在職80%、退休/精神病/門診特殊病患者90%。
3. 不同人群報(bào)銷對(duì)比表
| 保障類型 | 在職職工 | 退休人員 | 門診特殊病患者 |
|---|---|---|---|
| 基本醫(yī)保住院（三級(jí)醫(yī)院） | 68% | 74%-80%（按費(fèi)用分段） | 68% |
| 醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比例 | 80% | 90% | 90% |
| 年度最高支付限額 | 6倍社平工資+大額補(bǔ)助 | 6倍社平工資+大額補(bǔ)助 | 6倍社平工資+大額補(bǔ)助 |
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
1. 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目
- 評(píng)定類：康復(fù)綜合評(píng)定、平衡試驗(yàn)、手功能評(píng)定；
- 功能訓(xùn)練類：徒手功能訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練；
- 神經(jīng)康復(fù)專項(xiàng)：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)能力訓(xùn)練（需符合腦血管病后遺癥等門診特殊病診斷）。
2. 不予報(bào)銷的情形
- 自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目（如部分進(jìn)口康復(fù)器械）；
- 超過醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未備案異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 就醫(yī)與結(jié)算流程
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診：需在涼山州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，治療前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)；
- 費(fèi)用墊付與申報(bào)：住院費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，門診特殊病需先墊付后憑票據(jù)報(bào)銷；
- 醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分由單位統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助。
2. 必備材料
- 醫(yī)保卡/身份證、住院費(fèi)用清單、發(fā)票；
- 門診特殊病認(rèn)定表（神經(jīng)康復(fù)病種需提前申請(qǐng)）；
- 異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診備案證明（未備案報(bào)銷比例降低20%）。
四、注意事項(xiàng)
- 就醫(yī)規(guī)范：需由康復(fù)醫(yī)師開具《康復(fù)治療計(jì)劃書》，治療周期超過3個(gè)月需重新評(píng)估；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案，報(bào)銷比例同參保地；省外需備案，未轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例降低20%；
- 政策時(shí)效：2025年9月1日起執(zhí)行新醫(yī)療補(bǔ)助政策，原政策與新政策沖突的以新政策為準(zhǔn)。
神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需結(jié)合多重保障層級(jí)，建議患者就醫(yī)前通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)，并確認(rèn)自身參保類型及待遇標(biāo)準(zhǔn)，以最大化享受醫(yī)保福利。
