在廣東惠州，職工醫(yī)保參保人在一級(jí)醫(yī)院（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為 85%、65%、60%。若為退休人員，在上述對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的支付比例分別為 87%、67%、62%。而住院報(bào)銷方面，連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后（不含 6 個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等符合規(guī)定情況的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為 95% ；連續(xù)參保繳費(fèi)不滿 6 個(gè)月（含 6 個(gè)月）住院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?50%。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救的臨時(shí)外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例為 75% 。
醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)因門診和住院的情況而有所不同，下面為您詳細(xì)介紹：
一、門診報(bào)銷比例
職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例依據(jù)參保類型與醫(yī)院等級(jí)有所區(qū)分，具體如下：
- 統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保職工：門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 85%；二級(jí)的支付比例為 65%；三級(jí)的支付比例為 60%。
- 單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工：門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 80%；二級(jí)的支付比例為 60%；三級(jí)的支付比例為 55%。
- 退休人員：門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 87%；二級(jí)的支付比例為 67%；三級(jí)的支付比例為 62%。
- 轉(zhuǎn)診情況：經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按相應(yīng)級(jí)別門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行 。
二、住院報(bào)銷比例
住院報(bào)銷比例與參保人繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、就醫(yī)情況相關(guān)，具體如下：
- 連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后（不含 6 個(gè)月）：在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)（含符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的）或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急救搶救住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為 95% 。
- 連續(xù)參保繳費(fèi)不滿 6 個(gè)月（含 6 個(gè)月）住院：醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?50% 。
- 未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救的臨時(shí)外出就醫(yī)：人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?75% 。
不同報(bào)銷場(chǎng)景下，廣東惠州康復(fù)科骨科康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷比例各有不同。門診報(bào)銷按醫(yī)院等級(jí)與參保類型劃分比例，住院報(bào)銷則和繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、就醫(yī)是否合規(guī)等掛鉤。在就醫(yī)前，建議參保人充分了解自身的醫(yī)保權(quán)益和報(bào)銷流程，以保障在骨科康復(fù)治療過程中能夠順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
