50%-97%
山東青島老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)就醫(yī)類型（門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病、長(zhǎng)期護(hù)理）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異，范圍在50%-97%之間，退休職工報(bào)銷比例普遍高于在職職工5%-10%，并設(shè)有起付線和年度支付限額。
一、門診統(tǒng)籌報(bào)銷
1. 報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
- 基層（含一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：退休職工報(bào)銷85%，在職職工80%，無(wú)起付線。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：退休職工75%，在職職工70%，起付線500元。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：退休職工65%，在職職工60%，起付線800元（其中6家綜合性三甲醫(yī)院為1000元）。
2. 支付限額
退休職工年度最高支付限額7000元，在職職工6000元，自2024年起取消門診簽約限制，可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
二、住院報(bào)銷
1. 起付線標(biāo)準(zhǔn)
- 首次住院：三級(jí)醫(yī)院800元（6家三甲醫(yī)院1000元）、二級(jí)醫(yī)院500元、一級(jí)醫(yī)院200元；
- 第二次住院：起付線減半；
- 第三次及以上住院：職工醫(yī)保不再設(shè)起付線，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)直接報(bào)銷。
2. 報(bào)銷比例與費(fèi)用分段
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 費(fèi)用分段（0-4萬(wàn)） | 費(fèi)用分段（4-20萬(wàn)） |
|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 退休職工93% | 退休職工97% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 退休職工94% | 退休職工94% |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 退休職工95% | 退休職工95% |
3. 年度限額
基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用年度最高支付限額20萬(wàn)元，超過(guò)部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按90%比例報(bào)銷，無(wú)封頂線。
三、門診慢特病報(bào)銷
1. 報(bào)銷比例
- 三級(jí)醫(yī)院：退休職工86%，在職職工86%；
- 二級(jí)醫(yī)院：退休職工88%，在職職工88%；
- 一級(jí)及社區(qū)定點(diǎn)：退休職工92%，在職職工92%。
2. 起付線與限額
全年單設(shè)一次起付線（同住院標(biāo)準(zhǔn)），年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)20萬(wàn)元總限額內(nèi)。
四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷
1. 適用范圍
針對(duì)中重度失能/重度失智老年患者，涵蓋康復(fù)訓(xùn)練等61項(xiàng)照護(hù)服務(wù)。
2. 報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 照護(hù)等級(jí) | 機(jī)構(gòu)照護(hù)報(bào)銷比例 | 月度最高支付限額 |
|---|---|---|
| 三級(jí)（輕度失能） | 90% | 660元 |
| 四級(jí)（中度失能） | 90% | 1050元 |
| 五級(jí)（重度失能/失智） | 90% | 1500元 |
五、報(bào)銷范圍與限制
1. 目錄范圍
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（甲類全額報(bào)銷，乙類自付部分比例后報(bào)銷）、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
2. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后按青島本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
青島老年康復(fù)職工醫(yī)保通過(guò)分級(jí)報(bào)銷機(jī)制，退休職工在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高（85%），住院及長(zhǎng)期護(hù)理保障力度突出，建議結(jié)合就醫(yī)類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)合理規(guī)劃，以最大化報(bào)銷權(quán)益。
