西藏那曲康復(fù)科疼痛康復(fù)部分項(xiàng)目可以用居民醫(yī)保報(bào)銷。
西藏那曲居民醫(yī)保在康復(fù)科疼痛康復(fù)方面，對(duì)于符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的項(xiàng)目給予一定比例報(bào)銷，以此減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。具體規(guī)定如下：
一、報(bào)銷范圍
- 診療項(xiàng)目：
- 符合條件項(xiàng)目：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科，像針灸、推拿、拔罐、艾灸、理療（如電療、磁療、光療、熱療等）等傳統(tǒng)康復(fù)治療項(xiàng)目，若被認(rèn)定為臨床診療必需、安全有效且費(fèi)用適宜，同時(shí)物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，通常屬于報(bào)銷范圍。例如，因腰椎間盤突出導(dǎo)致的疼痛，在定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行的針灸、推拿治療，若符合上述條件，費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷 。
- 不符合條件項(xiàng)目：一些非必需、效果不確切或?qū)儆诒＝⌒再|(zhì)的康復(fù)治療項(xiàng)目，如部分高端的康復(fù)設(shè)備體驗(yàn)項(xiàng)目等，不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 藥品：
- 甲類藥品：全國基本統(tǒng)一、能保證臨床治療基本需要的用于疼痛康復(fù)的藥物，費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付。比如治療疼痛常用的對(duì)乙酰氨基酚等甲類藥品。
- 乙類藥品：先由患者支付一定比例費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整 。例如，某些緩解疼痛的中成類藥品可能屬于乙類藥品。
二、報(bào)銷比例
- 門診報(bào)銷：
- 普通門診：年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 50 元，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%。按高、低兩種繳費(fèi)檔次，一個(gè)自然年度內(nèi)分別可報(bào)銷 400 元、300 元（不計(jì)入住院和門診特殊病年度統(tǒng)籌基金最高支付限額）。假設(shè)患者在門診康復(fù)科進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，費(fèi)用共 500 元，扣除起付標(biāo)準(zhǔn) 50 元后，剩余 450 元按 60% 報(bào)銷，即報(bào)銷金額為 450×60% =270 元。
- 門診特殊?。ㄈ籼弁纯祻?fù)符合對(duì)應(yīng)病種）：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用按高、低兩種繳費(fèi)檔次報(bào)銷比例分別為 90%、60%，一個(gè)自然年度內(nèi)可報(bào)銷 6 萬元（與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算） 。例如，若因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，符合門診特殊病認(rèn)定，在門診康復(fù)治療費(fèi)用的報(bào)銷比例就按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 住院報(bào)銷：
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異：在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按高、低兩種繳費(fèi)檔次，分別由統(tǒng)籌基金按 90%、65% 的比例支付；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，相應(yīng)比例為 85%、60% 。比如患者因骨折后疼痛康復(fù)住院，在二級(jí)醫(yī)院，若選擇高檔次繳費(fèi)，報(bào)銷比例可達(dá) 90%，若選擇低檔次繳費(fèi)，報(bào)銷比例為 65%。
- 特殊病種住院：惡性腫瘤化療放療、慢性腎功能衰竭的透析、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病等 20 類自治區(qū)基本醫(yī)療保障門診特殊病目的情況，統(tǒng)籌基金支付比例為 75%，個(gè)人擔(dān)負(fù) 25% 。若患者因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎住院進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，且屬于這 20 類特殊病范疇，就按此比例報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程
- 就醫(yī)選擇：必須在西藏那曲地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用一般無法報(bào)銷。那曲市藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)那曲人民醫(yī)院等都是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，其康復(fù)科提供各類疼痛康復(fù)治療服務(wù) 。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 門診結(jié)算：患者在門診就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分。例如，進(jìn)行一次針灸治療，總費(fèi)用 100 元，報(bào)銷比例 60%，則患者只需支付 40 元。
- 住院結(jié)算：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，同樣出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，患者支付個(gè)人自付部分 。如住院康復(fù)治療總費(fèi)用 10000 元，若在二級(jí)醫(yī)院且按高檔次繳費(fèi)，報(bào)銷比例 90%，則患者自付 1000 元。
- 異地就醫(yī)結(jié)算（若涉及）：若因特殊情況需要異地就醫(yī)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接結(jié)算費(fèi)用，報(bào)銷比例等按參保地政策執(zhí)行 。例如，那曲參保居民因工作原因在外地突發(fā)腰腿痛需康復(fù)治療，提前備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算時(shí)按那曲當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策報(bào)銷。
西藏那曲居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)有相應(yīng)的報(bào)銷政策，涉及報(bào)銷范圍、比例和流程等多方面規(guī)定。居民在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，要注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解自身繳費(fèi)檔次對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例，按流程進(jìn)行就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
