可以，符合條件的心肺康復(fù)治療費(fèi)用可納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍。
江蘇南通的職工醫(yī)保參保人員，在符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定使用職工醫(yī)?；疬M(jìn)行報(bào)銷。具體報(bào)銷需滿足病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目目錄及“四定”管理等條件。
一、醫(yī)保報(bào)銷政策基礎(chǔ)
- 門診共濟(jì)保障機(jī)制：自2023年1月1日起，南通市實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，設(shè)立了年度起付標(biāo)準(zhǔn)（800元），在此基礎(chǔ)上，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷 。心肺康復(fù)作為門診治療項(xiàng)目，其費(fèi)用可計(jì)入此統(tǒng)籌框架內(nèi)。
- 門診特殊?。ㄩT特）范圍：南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病范圍包括惡性腫瘤康復(fù)治療、慢性腎功能衰竭康復(fù)治療等 。雖然心肺康復(fù)本身未被明確列為獨(dú)立的門特病種，但若患者因冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等符合門特病種診斷，并伴有明確的心肺功能障礙需要康復(fù)治療，其相關(guān)的康復(fù)項(xiàng)目可能被納入該門特病種的綜合治療費(fèi)用中予以報(bào)銷 。
二、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理
- 項(xiàng)目目錄與等級(jí)調(diào)整：南通市已對(duì)部分康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格及醫(yī)保支付等級(jí)進(jìn)行過(guò)調(diào)整，將“手功能評(píng)定”、“步態(tài)分析檢查”等多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目從丙類提升至乙類或甲類醫(yī)保支付等級(jí)，提高了其醫(yī)保基金的支付比例和可及性 。這表明政策層面支持康復(fù)服務(wù)的醫(yī)保覆蓋。
- “四定”管理要求：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的“四定”管理，即定醫(yī)院、定醫(yī)師、定支付范圍、定適用人群 。這意味著并非所有康復(fù)機(jī)構(gòu)都能開展醫(yī)保結(jié)算，患者必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備資質(zhì)的醫(yī)師開具康復(fù)處方，且所使用的康復(fù)項(xiàng)目必須在醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)。
- 支付方式改革：南通市推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，對(duì)于醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院服務(wù)，探索按床日付費(fèi)等模式，旨在優(yōu)化資源配置并保障合理需求 。這一改革為心肺康復(fù)這類需要持續(xù)干預(yù)的項(xiàng)目提供了更靈活的支付保障。
三、關(guān)鍵限制與注意事項(xiàng)
對(duì)比項(xiàng) | 心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷條件 | 通常不報(bào)銷的情況 |
|---|---|---|
就診機(jī)構(gòu) | 必須是南通市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 非定點(diǎn)診所、藥店或未經(jīng)備案的機(jī)構(gòu) |
治療項(xiàng)目 | 必須屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如特定評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等） | 非治療性理療、保健按摩、高端設(shè)備體驗(yàn)、純健康促進(jìn)項(xiàng)目 |
疾病關(guān)聯(lián) | 治療需針對(duì)明確的、符合醫(yī)保規(guī)定的疾病（如心肌梗死后、慢性心力衰竭、慢阻肺穩(wěn)定期等）引發(fā)的功能障礙 | 單純的亞健康狀態(tài)、無(wú)明確醫(yī)學(xué)指征的預(yù)防性康復(fù) |
醫(yī)生處方 | 必須有主治醫(yī)師開具的、符合規(guī)范的康復(fù)治療方案和處方 | 自行選擇、無(wú)醫(yī)囑的康復(fù)服務(wù) |
費(fèi)用性質(zhì) | 屬于醫(yī)療康復(fù)范疇的必要治療性支出 | 康復(fù)輔助器具（如輪椅、拐杖）購(gòu)買費(fèi)（通常屬輔助器具目錄，單獨(dú)管理） |
南通市職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)治療的支持是建立在科學(xué)評(píng)估和嚴(yán)格管理基礎(chǔ)上的。只要患者的病情符合醫(yī)保規(guī)定，治療項(xiàng)目在目錄內(nèi)，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行，其相關(guān)費(fèi)用即可按規(guī)定流程納入職工醫(yī)保報(bào)銷體系。
