西藏那曲地區(qū)職工醫(yī)保兒童康復(fù)科報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，年度累計(jì)報(bào)銷限額為20萬(wàn)元。參保職工子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療時(shí)，需先行墊付費(fèi)用，治療結(jié)束后憑相關(guān)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，審核通過(guò)后費(fèi)用將直接劃入個(gè)人賬戶。
一、政策依據(jù)與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)條例》及那曲市《關(guān)于進(jìn)一步完善兒童康復(fù)醫(yī)療保障工作的通知》，職工醫(yī)保覆蓋0-18周歲參保子女的康復(fù)治療費(fèi)用。報(bào)銷范圍
包括物理治療、作業(yè)訓(xùn)練、語(yǔ)言障礙矯正、認(rèn)知功能訓(xùn)練等14類康復(fù)項(xiàng)目，具體以《那曲市兒童康復(fù)診療項(xiàng)目目錄》為準(zhǔn)。起付線與封頂線
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)1000元，三級(jí)2000元
年度封頂線：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付上限20萬(wàn)元
二、報(bào)銷流程與材料要求
備案與轉(zhuǎn)診
需在那曲市醫(yī)保局或線上平臺(tái)完成“兒童康復(fù)治療”備案
跨省就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（緊急情況可補(bǔ)辦）
費(fèi)用結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)保電子憑證
自付部分按**實(shí)際發(fā)生費(fèi)用×（1-報(bào)銷比例）**計(jì)算
材料提交
醫(yī)保卡、身份證（戶口本）復(fù)印件
費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、病歷復(fù)印件
收費(fèi)票據(jù)原件（需加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）
三、報(bào)銷比例與自付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 康復(fù)項(xiàng)目類型 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 自付比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 物理治療（如電療） | 85% | 15% | 50,000 |
| 語(yǔ)言障礙矯正 | 90% | 10% | 30,000 |
| 認(rèn)知功能訓(xùn)練 | 80% | 20% | 40,000 |
| 輔助器具適配 | 70% | 30% | 20,000 |
四、特殊情形處理
異地就醫(yī)
備案后在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療，報(bào)銷比例下調(diào)5%-10%，需保留原始票據(jù)原件。困難家庭補(bǔ)助
低保、特困家庭可申請(qǐng)二次報(bào)銷，最高額外補(bǔ)助年度自付費(fèi)用的30%。爭(zhēng)議解決
對(duì)報(bào)銷金額有異議，可向那曲市醫(yī)保局提交費(fèi)用復(fù)核申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
提示：報(bào)銷材料需在治療結(jié)束后30日內(nèi)提交，逾期可能影響待遇享受。建議保留所有診療記錄復(fù)印件，以備核查。政策可能調(diào)整，具體以那曲市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
