能報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例50%-95%

江西萍鄉(xiāng)職工醫(yī)保參保人員在符合醫(yī)保目錄范圍和醫(yī)療指征的前提下，骨科康復(fù)費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，具體比例與醫(yī)院等級(jí)、參保身份（在職/退休）及繳費(fèi)年限相關(guān)，年度報(bào)銷(xiāo)限額最高50萬(wàn)元。

一、報(bào)銷(xiāo)條件

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求

   • 需在萍鄉(xiāng)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或通過(guò)手工報(bào)銷(xiāo)（流程較復(fù)雜）。
   • 可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。

2. 項(xiàng)目與病種范圍

   • 納入報(bào)銷(xiāo)的康復(fù)項(xiàng)目：骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等7項(xiàng)康復(fù)技術(shù)。
   • 排除項(xiàng)目：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類(lèi)傳統(tǒng)項(xiàng)目、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)藥品、果味制劑、口服泡騰劑等。
   • 病種限制：僅限骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等器質(zhì)性疾病康復(fù)，單純功能性障礙或保健類(lèi)康復(fù)不予報(bào)銷(xiāo)。

3. 醫(yī)療指征要求

   需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》，明確康復(fù)周期（一般不超過(guò)3個(gè)月）及預(yù)期療效（如肢體活動(dòng)度需恢復(fù)至健側(cè)80%以上）。

二、報(bào)銷(xiāo)比例與限額

1. 住院康復(fù)費(fèi)用

   醫(yī)院等級(jí)	起付線	在職職工報(bào)銷(xiāo)比例	退休職工報(bào)銷(xiāo)比例	繳費(fèi)滿(mǎn)25年額外上浮
   一級(jí)醫(yī)院	300元	92%	95%	+2%
   二級(jí)醫(yī)院	500元	88%	93%	+2%
   三級(jí)醫(yī)院	800元	85%	90%	+2%

2. 門(mén)診康復(fù)費(fèi)用

   • 普通門(mén)診：無(wú)起付線，在職職工報(bào)銷(xiāo)60%，退休職工報(bào)銷(xiāo)80%，年度限額6000元。
   • 大額門(mén)診：起付線26019元（普通職工）/19600元（安源區(qū)），一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)80%。

3. 年度封頂線

   • 基本醫(yī)保：40萬(wàn)元
   • 大病保險(xiǎn)：10萬(wàn)元（自付超1.5萬(wàn)元部分可二次報(bào)銷(xiāo)，1.5萬(wàn)-5萬(wàn)元報(bào)60%）
   • 合計(jì)最高限額：50萬(wàn)元

三、報(bào)銷(xiāo)流程

1. 治療前準(zhǔn)備

   確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)，要求醫(yī)生開(kāi)具《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天需復(fù)查評(píng)估）。

2. 費(fèi)用結(jié)算

   • 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算：持醫(yī)?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證在出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，需核對(duì)床位費(fèi)（上限130元/天）、治療費(fèi)等明細(xì)。
   • 手工報(bào)銷(xiāo)：異地急診或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療，需在3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)至萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局，審核通過(guò)后撥付至個(gè)人賬戶(hù)。

3. 爭(zhēng)議處理

   對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議可撥打12393醫(yī)保熱線申訴，需提供治療記錄、評(píng)估報(bào)告等憑證。

骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、目錄項(xiàng)目和醫(yī)療指征三大原則，建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，并留存完整醫(yī)療文書(shū)，以確保順利享受醫(yī)保待遇。