1-3年
海南省白沙縣參保人員確診特定重大疾病且需使用目錄內(nèi)靶向藥、免疫治療藥等特殊藥品時(shí)，可申請(qǐng)專項(xiàng)醫(yī)療保障。申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)有效、病種符合省級(jí)目錄、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確、特藥費(fèi)用超出基本醫(yī)保支付范圍等核心條件，審核通過后按比例報(bào)銷。
（一）基本申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
未參保人員需補(bǔ)繳費(fèi)用后提交申請(qǐng)。
病種范圍
符合《海南省特殊病種目錄（2025版）》中列明的28類疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
病種確診時(shí)間需在2年內(nèi)，慢性病患者需提供近12個(gè)月復(fù)查記錄。
特藥使用必要性
所需藥品須在《海南省特殊病種特藥目錄（2025版）》內(nèi)，且適應(yīng)癥與病情相符。
優(yōu)先適用醫(yī)保談判藥品，自費(fèi)部分超過家庭年收入50%可額外申請(qǐng)補(bǔ)助。
（二）申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
有效身份證件及醫(yī)保憑證原件復(fù)印件。
近6個(gè)月免冠證件照電子版。
醫(yī)療證明
二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告及住院病歷。
特藥使用方案需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
經(jīng)濟(jì)狀況證明
低收入家庭需提供民政部門核發(fā)的《低保證明》或街道辦出具的收入證明。
困難職工需單位開具在職及收入情況說明。
（三）審核與報(bào)銷流程
初審階段
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或線上政務(wù)平臺(tái)提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成資格初審。
初審未通過者可補(bǔ)充材料二次提交，限30日內(nèi)完成。
專家評(píng)審
縣級(jí)醫(yī)保部門組織臨床專家對(duì)病種診斷、用藥合理性進(jìn)行復(fù)核。
評(píng)審通過率約85%，未通過案例中60%因診斷材料不全導(dǎo)致。
報(bào)銷比例與限額
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷70%，職工醫(yī)保報(bào)銷80%，年度支付上限30萬元。
特殊罕見病（如戈謝病）藥品費(fèi)用單獨(dú)核算，報(bào)銷比例提升至90%。
| 對(duì)比維度 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 | 罕見病專項(xiàng)保障 |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 70% | 80% | 90% |
| 年度支付上限 | 30萬元 | 30萬元 | 50萬元 |
| 材料補(bǔ)交通道 | 線下窗口優(yōu)先受理 | 線上加急通道 | 專家委員會(huì)直審 |
| 審核周期 | 15個(gè)工作日 | 10個(gè)工作日 | 7個(gè)工作日 |
政策實(shí)施過程中需注意：特藥目錄每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，申請(qǐng)前需核對(duì)最新版本；異地就醫(yī)患者需提前辦理備案手續(xù)；藥品配送由指定藥店承擔(dān)，嚴(yán)禁自行采購(gòu)后報(bào)銷。符合條件者可通過“海南醫(yī)保服務(wù)APP”實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度，咨詢電話0898-12393。
