90%或95%的結(jié)付比例，部分病種設(shè)8000元限額，與住院共用年度支付限額。
2025年江蘇蘇州門(mén)特費(fèi)用結(jié)算方式主要依據(jù)參保類型（職工或居民）和具體病種確定，通常享受高額比例的統(tǒng)籌基金結(jié)付，部分特定病種設(shè)有費(fèi)用限額，且門(mén)特費(fèi)用與住院費(fèi)用共享年度最高支付限額 。異地就醫(yī)方面，蘇州正積極推進(jìn)門(mén)診慢特病費(fèi)用的直接結(jié)算覆蓋范圍 。
一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與比例
- 職工與居民醫(yī)保差異化結(jié)付 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其門(mén)特費(fèi)用的結(jié)付比例存在差異。例如，惡性腫瘤治療期等特定病種的費(fèi)用，會(huì)根據(jù)參保類型按不同標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付 。部分信息顯示，門(mén)特（含精神?。┑慕Y(jié)付比例可統(tǒng)一為95%，但需注意參保類型和具體政策條款的適用性 。
特定病種限額管理 對(duì)于部分門(mén)診特殊病種，設(shè)有年度費(fèi)用限額。例如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的治療費(fèi)用，分別在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付 。其他病種可能也存在類似的限額規(guī)定。
年度支付限額規(guī)則 用于門(mén)特和住院醫(yī)療費(fèi)用支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，共用年度支付限額 。這意味著參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，無(wú)論是門(mén)特還是住院產(chǎn)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，其由統(tǒng)籌基金支付的總額不能超過(guò)該年度上限 。對(duì)于居民醫(yī)保，當(dāng)年住院和門(mén)特費(fèi)用累計(jì)超過(guò)35萬(wàn)元后，再發(fā)生的門(mén)特費(fèi)用將不再予以結(jié)付 。
項(xiàng)目
職工醫(yī)保（示例）
居民醫(yī)保（示例）
備注
結(jié)付比例
參考具體病種政策
參考具體病種政策
如部分門(mén)特可達(dá)95% ，特定兒童病種為90%
特定病種限額
待明確
8000元/病種（部分兒童?。?/p>
如兒童Ⅰ型糖尿病等
年度支付限額
與住院共用
與住院共用（如35萬(wàn)上限）
超過(guò)限額后門(mén)特費(fèi)用不結(jié)付
二、異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)展
異地直接結(jié)算范圍擴(kuò)展 蘇州市醫(yī)保部門(mén)正致力于優(yōu)化異地就醫(yī)人員的門(mén)診慢特病備案管理，積極將更多常見(jiàn)慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，旨在解決異地就醫(yī)直接結(jié)算的痛點(diǎn)和堵點(diǎn) 。目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)包括門(mén)特在內(nèi)的多種費(fèi)用類型的異地直接結(jié)算 。
備案管理優(yōu)化 為配合異地直接結(jié)算，蘇州市醫(yī)保局通過(guò)“內(nèi)外兼修”的方式，優(yōu)化了門(mén)慢特病種的備案管理流程，力求讓更多的異地就醫(yī)參保人員能夠便捷地享受直接結(jié)算服務(wù) 。
- 結(jié)算便利性提升 政策推動(dòng)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)時(shí)，普通門(mén)診、門(mén)特門(mén)慢、藥店購(gòu)藥以及住院費(fèi)用的直接結(jié)算，全面提升參保人員異地就醫(yī)的便利性 。
2025年江蘇蘇州門(mén)特費(fèi)用結(jié)算方式體現(xiàn)了對(duì)特定疾病患者的保障傾斜，通過(guò)高比例結(jié)付和特定限額相結(jié)合的方式控制基金支出，同時(shí)與住院費(fèi)用共享年度限額以確?；鹂沙掷m(xù)性，并持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，提升參保人員的獲得感和便利度。
