職工醫(yī)保報銷比例為60%-75%，具體取決于醫(yī)院等級與參保身份。
江蘇連云港職工醫(yī)保對康復(fù)科心肺康復(fù)項目的報銷，需結(jié)合治療類型（住院或門診）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及參保人身份（在職或退休）綜合計算。基本醫(yī)保覆蓋符合規(guī)定的康復(fù)治療費用，但需扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例報銷，年度累計報銷上限為8萬元。
一、住院治療報銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例
- 根據(jù)醫(yī)院等級，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：
醫(yī)院等級 一級及以下 二級 三級 在職職工 300元 500元 500元 退休職工 300元 500元 500元 - 符合醫(yī)保范圍的費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)后：
費用區(qū)間 在職報銷比例 退休報銷比例 5000元及以下 20%自負(fù) 12%自負(fù) 5000元-10000元 16%自負(fù) 9.6%自負(fù) 10000元-20000元 14%自負(fù) 8.4%自負(fù) 20000元-80000元 10%自負(fù) 6%自負(fù)
- 根據(jù)醫(yī)院等級，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：
特殊情形
- 轉(zhuǎn)外住院：需先自負(fù)10%，再按市內(nèi)同級醫(yī)院比例結(jié)算。
- 異地居住就醫(yī)：自負(fù)5%后，按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、門診治療報銷規(guī)則
普通門診報銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：無單獨起付線，但需符合醫(yī)保目錄范圍。
- 報銷比例：
醫(yī)院等級 在職職工 退休職工 一級及以下 70% 75% 二級 65% 70% 三級 60% 65% - 年度限額：在職職工6000元，退休職工6000元。
慢性病門診報銷
若心肺康復(fù)納入慢性病管理（如心臟康復(fù)相關(guān)治療），報銷比例更高：
參保身份 起付標(biāo)準(zhǔn) 報銷比例 年度限額 在職職工 1200元 60%-70% 2000元 退休職工 1000元 75%-85% 3000元
三、不予報銷的情形
- 非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在非醫(yī)保合作醫(yī)院產(chǎn)生的費用無法報銷。
- 非治療性項目：如美容、矯形等與心肺康復(fù)無關(guān)的費用。
- 第三方責(zé)任事故：因交通事故、醫(yī)療事故等導(dǎo)致的費用需自行承擔(dān)。
連云港職工醫(yī)保對心肺康復(fù)的報銷需明確治療性質(zhì)與醫(yī)院等級，住院治療按分段比例報銷，門診治療則根據(jù)醫(yī)院級別和參保身份計算。慢性病管理可提高報銷比例，但需先申請備案。建議參保人提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，確認(rèn)具體項目是否在報銷范圍內(nèi)。
