在廣東河源，康復(fù)科的心肺康復(fù)部分項(xiàng)目是可以用醫(yī)保報(bào)銷的，但報(bào)銷情況受多種因素影響，包括參保類型、醫(yī)院等級(jí)、具體康復(fù)項(xiàng)目以及是否符合相關(guān)規(guī)定等。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)信息
（一）參保類型影響
河源醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不同類型在康復(fù)科心肺康復(fù)報(bào)銷上政策不同。職工醫(yī)保通常報(bào)銷比例相對(duì)較高，因?yàn)槠淅U費(fèi)額度和保障水平整體高于居民醫(yī)保。比如在住院康復(fù)治療時(shí)，職工醫(yī)保在市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例都高于居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例。
（二）醫(yī)院等級(jí)差異
市內(nèi)醫(yī)院分為一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，市外不分級(jí)別統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，二級(jí)為 500 元，三級(jí)為 700 元，市外為 1200 元 。報(bào)銷比例也因醫(yī)院等級(jí)不同而不同，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對(duì)較高，級(jí)別越高報(bào)銷比例相對(duì)降低。
（三）報(bào)銷范圍界定
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷 。如康復(fù)科的一些檢查、治療項(xiàng)目以及藥品，需在醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄范圍內(nèi)才可報(bào)銷。例如部分先進(jìn)的心肺康復(fù)設(shè)備檢查費(fèi)用，如果不在目錄內(nèi)則無法報(bào)銷。
二、職工醫(yī)保報(bào)銷詳情
（一）住院報(bào)銷比例
- 市內(nèi)就醫(yī)：在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?92% ；二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支付比例為 85% ；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支付比例為 80% 。若連續(xù)繳費(fèi)不滿 6 個(gè)月，支付比例降為 65% 。假設(shè)一位職工在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)住院治療，花費(fèi) 10000 元，起付線 500 元，可報(bào)銷費(fèi)用為（10000 - 500）× 85% = 7650 元。
- 市外就醫(yī)：經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)，報(bào)銷比例參照市內(nèi)對(duì)應(yīng)醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例執(zhí)行，但需注意異地就醫(yī)報(bào)銷政策可能有特殊規(guī)定。若未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外就醫(yī)，報(bào)銷比例會(huì)降低，具體降低幅度按當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。
（二）門診報(bào)銷情況
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)及門診診查費(fèi)），選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 70%，選定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%，選定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55%；退休人員在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)比在職職工分別提高 5% 。例如在職職工小張?jiān)谑袃?nèi)選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診心肺康復(fù)治療，花費(fèi) 200 元，可報(bào)銷費(fèi)用為 200 × 60% = 120 元。
三、居民醫(yī)保報(bào)銷詳情
（一）住院報(bào)銷比例
- 市內(nèi)就醫(yī)：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?92% ；二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支付比例為 75% ；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支付比例為 65% 。如居民小王在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)住院治療，花費(fèi) 8000 元，起付線 700 元，可報(bào)銷費(fèi)用為（8000 - 700）× 65% = 4745 元。
- 市外就醫(yī)：辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，市外一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為 87%，二級(jí)醫(yī)院為 80%，三級(jí)醫(yī)院為 75% ；非急診且未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為 77%，二級(jí)醫(yī)院為 70%，三級(jí)醫(yī)院為 65% 。
（二）門診報(bào)銷情況
城鄉(xiāng)居民參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院支付比例為 60％，轉(zhuǎn)診到二級(jí)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的支付比例分別為 55%、50% 。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為 35 元 / 次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為 30 元 / 次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為 20 元 / 次 。普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為 350 元 / 人?年。比如居民小李在市內(nèi)選定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診心肺康復(fù)治療，一次花費(fèi) 50 元，可報(bào)銷費(fèi)用為 35 × 60% = 21 元（因單次限額 35 元）。
四、大病保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)充
（一）一般人群報(bào)銷
參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一般人群，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 5 萬元（含 5 萬元）部分，報(bào)銷比例為 60% ；超過 5 萬元小于 10 萬元部分（含 10 萬元)，報(bào)銷比例為 65%；10 萬元以上部分報(bào)銷比例為 75% 。例如，某居民經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線，假設(shè)超出起付線部分費(fèi)用為 8 萬元，那么大病保險(xiǎn)可報(bào)銷金額為 50000 × 60% +（80000 - 50000）× 65% = 49500 元。
（二）特殊人群報(bào)銷
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保脫貧人口和最低生活保障對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 5 萬元（含 5 萬元）部分，報(bào)銷比例為 75% ；超過 5 萬元小于 10 萬元部分（含 10 萬元)，報(bào)銷比例為 80%；10 萬元以上部分報(bào)銷比例為 85% 。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特困供養(yǎng)人員、孤兒，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 5 萬元（含 5 萬元）部分，報(bào)銷比例為 85% ；超過 5 萬元小于 10 萬元部分（含 10 萬元)，報(bào)銷比例為 90%；10 萬元以上部分報(bào)銷比例為 95% 。
（三）報(bào)銷限制條件
參保人除急診、搶救外，不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，大病保險(xiǎn)支付比例降低 10% 。且報(bào)銷需符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用總額，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分（不包括住院起付線），才納入大病保險(xiǎn)支付范圍 。
在廣東河源進(jìn)行康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷情況較為復(fù)雜，受到參保類型、醫(yī)院等級(jí)、就醫(yī)地區(qū)、費(fèi)用額度以及是否符合轉(zhuǎn)診規(guī)定等多種因素影響。無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保參保人，在就醫(yī)前應(yīng)充分了解相關(guān)醫(yī)保政策，辦理好必要的轉(zhuǎn)診等手續(xù)，以便在治療過程中最大程度享受醫(yī)保報(bào)銷福利，減輕自身醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
