在廣西賀州，符合條件的老年康復(fù)項(xiàng)目可以使用職工醫(yī)保報(bào)銷。廣西賀州職工醫(yī)保對(duì)于老年康復(fù)的報(bào)銷，有其特定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及流程。一般來說，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)定的康復(fù)治療，費(fèi)用可按比例報(bào)銷。但具體能否報(bào)銷，需結(jié)合診療項(xiàng)目、藥品、服務(wù)設(shè)施是否在醫(yī)保目錄內(nèi)等因素判斷。
一、醫(yī)保報(bào)銷的基本條件
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在賀州市醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。例如賀州市人民醫(yī)院康復(fù)科、賀州廣濟(jì)康復(fù)醫(yī)院等，這些醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的條件，且與醫(yī)保部門簽訂了相關(guān)協(xié)議 。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)費(fèi)用，一般無法通過職工醫(yī)保報(bào)銷。
2. 疾病及康復(fù)項(xiàng)目范圍
主要針對(duì)腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙 ，且需在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長(zhǎng)期住院康復(fù)治療的情況。比如老人因腦中風(fēng)導(dǎo)致肢體偏癱，在度過急性期后進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，有可能符合報(bào)銷條件。但如果是一些保健性質(zhì)的康復(fù)項(xiàng)目，如單純?yōu)樵鰪?qiáng)體質(zhì)進(jìn)行的康復(fù)鍛煉，則不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
二、康復(fù)住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
廣西在全區(qū)開展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)。
1. 功能障礙分級(jí)
依據(jù)日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù) ）劃分：
- 甲級(jí)：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù) ) 小于或等于 40 分，原則上適用于三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 乙級(jí)：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù) ）為 45 - 60 分，原則上適用于二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 丙級(jí)：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）為 65 - 75 分，原則上適用于一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)示例
各統(tǒng)籌地區(qū)會(huì)根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點(diǎn)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史發(fā)生的治療康復(fù)類疾病的合理醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，結(jié)合功能障礙程度、康復(fù)醫(yī)療臨床分期特征，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。以發(fā)病時(shí)間 60 天以內(nèi)為例，各等級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 發(fā)病時(shí)間 | 甲級(jí)（≤40 分） | 乙級(jí)（45 - 60 分） | 丙級(jí)（65 - 75 分） |
|---|---|---|---|
| 60 天以內(nèi) | 750 元 | 500 元 | 300 元 |
| 各統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在上述付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，上下浮動(dòng) 20% 。 |
三、醫(yī)保報(bào)銷范圍細(xì)項(xiàng)
1. 藥品報(bào)銷
- 甲類藥品：全國(guó)基本統(tǒng)一、能保證臨床基本需求的藥物，這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。例如常見的用于改善腦循環(huán)的銀杏葉提取物注射液等，若用于老年康復(fù)治療，符合條件可全額納入報(bào)銷范圍 。
- 乙類藥品：先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整。比如部分營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物可能屬于乙類藥品，在賀州，患者可能需先自付一定比例，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷 。但主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑及口服泡騰劑、血液制品及蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）等不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍 。
2. 診療項(xiàng)目報(bào)銷
診療項(xiàng)目需符合臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)這些條件。例如，針對(duì)老年康復(fù)中常見的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，若在醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)，就可以按規(guī)定報(bào)銷。但一些非必要、效果不確切或價(jià)格過高且未經(jīng)物價(jià)部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，如某些新型且昂貴的康復(fù)輔助器具試用等，不能報(bào)銷。
3. 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷
基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋了參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)。不過，就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)等生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。
廣西賀州職工醫(yī)保對(duì)于老年康復(fù)在符合條件下是給予報(bào)銷支持的。但需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目、藥品及服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同功能障礙程度對(duì)應(yīng)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有差異，患者及家屬在進(jìn)行老年康復(fù)治療前，應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，以便更好地了解報(bào)銷政策，合理規(guī)劃康復(fù)治療，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
