在職職工三級(jí)醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)50%、日定額結(jié)算單日最高支付260元。
在山東聊城，職工醫(yī)保參保人員接受康復(fù)科疼痛康復(fù)治療時(shí)，符合規(guī)定的項(xiàng)目可通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接結(jié)算。具體報(bào)銷(xiāo)范圍涵蓋針灸、推拿、物理治療等核心康復(fù)項(xiàng)目，且采用門(mén)診統(tǒng)籌與日定額結(jié)算雙軌并行模式，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、適用范圍與條件
參保人群
- 僅限聊城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包含在職及退休職工。靈活就業(yè)人員參保后同等享受待遇。
- 適用范圍：腦血管病后遺癥、骨關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)、慢性疼痛綜合征等納入醫(yī)保目錄的疾病。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非康復(fù)科治療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
二、報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋項(xiàng)目
項(xiàng)目類(lèi)型 具體內(nèi)容 報(bào)銷(xiāo)條件 中醫(yī)技術(shù) 針灸、推拿、拔罐 需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師操作 物理治療 微波、電磁、超聲波療法 符合醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄 運(yùn)動(dòng)療法 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練 限疾病恢復(fù)期且開(kāi)具醫(yī)囑 注：非治療性項(xiàng)目（如保健推拿）及超出日限額部分需自費(fèi)。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)（適用于普通門(mén)診）：
醫(yī)院等級(jí) 起付線(xiàn)（元） 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí)醫(yī)院 200 70% 75% 二級(jí)醫(yī)院 400 60% 65% 三級(jí)醫(yī)院 800 50% 55% 年度最高支付限額為2000元。 日定額結(jié)算（針對(duì)特定病種）：
- 單日最高支付限額260元，包含治療費(fèi)、檢查費(fèi)及中草藥費(fèi)用。
- 年度累計(jì)不超過(guò)90天，超出部分按普通門(mén)診比例報(bào)銷(xiāo)。
三、結(jié)算流程與材料
- 即時(shí)結(jié)算
持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分。
- 所需材料
身份證、社?？?、疾病診斷證明、康復(fù)治療計(jì)劃書(shū)。
山東聊城通過(guò)職工醫(yī)保政策將康復(fù)科疼痛康復(fù)納入普惠性保障，顯著減輕患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。政策強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療與中西醫(yī)結(jié)合，鼓勵(lì)患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以獲取更高報(bào)銷(xiāo)比例。需注意，報(bào)銷(xiāo)范圍可能隨醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議治療前向醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目資質(zhì)。
