北京職工醫(yī)保老年康復(fù)報(bào)銷(xiāo)比例，門(mén)診報(bào)銷(xiāo) 70% - 90%（70 歲以下報(bào)銷(xiāo) 70%，70 歲以上報(bào)銷(xiāo) 80%，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo) 90%），住院報(bào)銷(xiāo) 90% - 99.1%。具體報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)因門(mén)診或住院、醫(yī)院等級(jí)，以及是否為退休人員等因素而有所不同。
一、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)情況
- 退休人員：70 歲以下退休人員，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為 70%。在一個(gè)年度內(nèi)，門(mén)診費(fèi)用扣除 1300 元的免報(bào)額度后，剩余部分按照 70% 的比例報(bào)銷(xiāo)。70 歲以上退休人員，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為 80%，同樣是扣除 1300 元免報(bào)額度后，按 80% 進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。例如，李奶奶 75 歲，某次門(mén)診看病花費(fèi) 3000 元，扣除 1300 元免報(bào)額度后，可報(bào)銷(xiāo)金額為（3000 - 1300）× 80% = 1360 元。
- 在職職工：在職職工門(mén)診年免報(bào)額度為 2000 元，超出部分在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 50%，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo) 90%。比如，王先生在職，在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診看病花費(fèi) 3500 元，超出免報(bào)額度 1500 元，可報(bào)銷(xiāo)金額為 1500 × 50% = 750 元；若在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)花費(fèi) 3500 元，超出免報(bào)額度 1500 元，可報(bào)銷(xiāo)金額為 1500 × 90% = 1350 元 。
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額調(diào)整：自 2023 年 1 月 1 日起，北京不再設(shè)置職工醫(yī)保門(mén)診最高支付限額，2 萬(wàn)元以下報(bào)銷(xiāo)比例不變；2 萬(wàn)元以上在職職工報(bào)銷(xiāo) 60%，退休人員報(bào)銷(xiāo) 80%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），上不封頂。假設(shè)趙大爺退休后，一年門(mén)診花費(fèi) 3 萬(wàn)元，2 萬(wàn)元以下部分按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)后，超出 2 萬(wàn)元部分可報(bào)銷(xiāo)金額為（30000 - 20000）× 80% = 8000 元。
二、住院報(bào)銷(xiāo)情況
- 退休人員：住院起付線(xiàn)為 1300 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 90% - 99.1%。在一個(gè)年度內(nèi)，住院費(fèi)用扣除 1300 元起付線(xiàn)后，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用金額等因素，按 90% - 99.1% 的比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線(xiàn)為 50 萬(wàn)元。例如，孫爺爺退休后在某三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 3 萬(wàn)元，扣除 1300 元起付線(xiàn)后，可報(bào)銷(xiāo)金額為（30000 - 1300）× 90% = 25830 元。
- 在職職工：住院起付線(xiàn)為 1300 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 85% - 99.1%。同樣扣除 1300 元起付線(xiàn)后，按 85% - 99.1% 的比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線(xiàn)為 50 萬(wàn)元。比如，周先生在職，在三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 4 萬(wàn)元，扣除 1300 元起付線(xiàn)后，可報(bào)銷(xiāo)金額為（40000 - 1300）× 85% = 32995 元。
- 住院報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)院等級(jí)關(guān)系：一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院等級(jí)越高，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)越低，但都在上述在職職工 85% - 99.1%、退休人員 90% - 99.1% 的范圍內(nèi)波動(dòng)。例如，二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例可能會(huì)比三級(jí)醫(yī)院略高一些，具體比例可能因不同醫(yī)院的醫(yī)保政策微調(diào)而有所差異。
三、特殊疾病康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷：參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，需在發(fā)病后 6 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始物理、康復(fù)治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開(kāi)始康復(fù)治療 12 個(gè)月內(nèi)的物理、康復(fù)治療費(fèi)用。例如，張大爺因腦中風(fēng)發(fā)病，在發(fā)病后 5 個(gè)月開(kāi)始康復(fù)治療，那么接下來(lái) 12 個(gè)月內(nèi)符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的康復(fù)治療費(fèi)用可按相應(yīng)門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。
- 其他疾病：因其他疾病進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，參保人員需在發(fā)病后 3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始物理、康復(fù)治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開(kāi)始康復(fù)治療 6 個(gè)月內(nèi)的物理、康復(fù)治療費(fèi)用。比如，王奶奶因骨折后進(jìn)行康復(fù)治療，若在骨折后 3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始康復(fù)，在之后 6 個(gè)月內(nèi)符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)。
北京職工醫(yī)保老年康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策，門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)比例各有不同，且受多種因素影響，同時(shí)特殊疾病康復(fù)治療也有相應(yīng)規(guī)定。老年患者在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可詳細(xì)咨詢(xún)就診醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)，了解自身情況對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例及流程，以便更好地享受醫(yī)保福利，減輕康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
