能報(bào)銷
浙江舟山參加職工醫(yī)保的患者，在符合醫(yī)保目錄和診療規(guī)范的前提下，骨科康復(fù)費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷范圍包括住院康復(fù)和門診康復(fù)，具體比例與醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用類型及參保狀態(tài)相關(guān)，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并完成備案手續(xù)。
一、報(bào)銷范圍與條件
診療項(xiàng)目范圍
- 可報(bào)銷項(xiàng)目：物理治療（如電療、光療）、運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)評(píng)定、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)（針灸、推拿）等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的服務(wù)。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、進(jìn)口康復(fù)器械（如特殊支具需自付15%）、非必要康復(fù)訓(xùn)練（如保健按摩）等。
就醫(yī)機(jī)構(gòu)要求
- 需在舟山市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如舟山醫(yī)院（三甲）、舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院（三級(jí)）等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或定海廣華醫(yī)院等具備康復(fù)資質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院。
- 異地就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診備案，否則報(bào)銷比例降低10%-20%。
醫(yī)學(xué)必要性要求
康復(fù)治療需由主治醫(yī)生開具《康復(fù)治療計(jì)劃書》，明確與骨科疾病直接相關(guān)（如骨折術(shù)后功能障礙、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)等），慢性疼痛管理需提供病程記錄。
二、報(bào)銷比例與限額
住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
費(fèi)用區(qū)間 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 社區(qū)醫(yī)院 退休人員比例 起付線-3萬元 85% 90% 95% 在職職工的60% 3萬-4萬元 90% 92% 97% 在職職工的60% 4萬-30萬元（封頂線） 95% 95% 98% 在職職工的60% 起付線：首次住院1300元，二次及以上650元；退休人員起付線為在職職工的50%。
門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：1800元（在職職工）、1300元（退休人員）。
- 報(bào)銷比例：社區(qū)醫(yī)院60%-70%，三級(jí)醫(yī)院50%，年度封頂線2萬元。
三、報(bào)銷流程與材料
直接結(jié)算流程
- 步驟1：持社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)院就診，醫(yī)生開具康復(fù)處方并完成醫(yī)保備案。
- 步驟2：康復(fù)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（如起付線、自費(fèi)項(xiàng)目金額）。
手工報(bào)銷流程（異地就醫(yī)或急診未備案）
- 材料清單：
- 醫(yī)院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（住院）或門診病歷（門診）；
- 《康復(fù)治療計(jì)劃書》、醫(yī)保備案表（如需）；
- 本人銀行卡復(fù)印件（用于轉(zhuǎn)賬）。
- 辦理地點(diǎn)：舟山市醫(yī)保局服務(wù)窗口或通過“舟山醫(yī)保”公眾號(hào)線上提交，審核周期15-30個(gè)工作日。
- 材料清單：
四、注意事項(xiàng)
自費(fèi)項(xiàng)目提示
康復(fù)材料中，國(guó)產(chǎn)器械自付3%，進(jìn)口器械自付15%；藥品需優(yōu)先選擇甲類藥品（全額報(bào)銷），乙類藥品需先自付10%-20%。
時(shí)限要求
手工報(bào)銷需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予受理；年度費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，超過30萬元封頂線的部分全額自費(fèi)。
特殊人群政策
- 工傷康復(fù)：因工傷導(dǎo)致的骨科康復(fù)費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金全額支付，需提供《工傷認(rèn)定決定書》。
- 殘疾人補(bǔ)助：持有殘疾證的患者可額外申請(qǐng)殘聯(lián)康復(fù)補(bǔ)貼，與醫(yī)保報(bào)銷疊加使用。
骨科康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需以“臨床必需、安全有效”為原則，建議就診前通過醫(yī)院醫(yī)保辦或舟山市醫(yī)保局官網(wǎng)確認(rèn)具體項(xiàng)目報(bào)銷比例，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療措施以降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
