符合條件可報(bào)銷

西藏昌都康復(fù)科心肺康復(fù)費(fèi)用在職工醫(yī)保范圍內(nèi)可按規(guī)定報(bào)銷，具體報(bào)銷比例和流程需根據(jù)治療形式（住院或門診）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否納入門診特殊病等因素綜合確定。參保人需確保治療項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄范圍，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按要求完成備案或?qū)徟掷m(xù)。

一、住院康復(fù)治療的報(bào)銷政策

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例

住院康復(fù)治療設(shè)有起付線，與醫(yī)院等級(jí)相關(guān)，且年度內(nèi)多次住院可逐次降低。例如，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次的70%，第三次及之后為50%。政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例由自治區(qū)統(tǒng)一設(shè)定，目標(biāo)支付比例超過(guò)75%，具體比例隨醫(yī)院級(jí)別升高而降低，基層醫(yī)院報(bào)銷比例更高。

2. 報(bào)銷范圍

住院期間的心肺康復(fù)診療項(xiàng)目（如心肺功能評(píng)估、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法等）需符合醫(yī)保目錄，與本次住院直接相關(guān)的前7天門診檢查費(fèi)用可納入住院費(fèi)用一并報(bào)銷。

二、門診康復(fù)治療的報(bào)銷政策

1. 普通門診與門診特殊病的區(qū)別

• 普通門診：2025年起，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌報(bào)銷，年度起付線300元，在職職工年度封頂線3000元，退休人員3500元，報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別劃分（一級(jí)及以下60%-65%，三級(jí)50%-55%）。
• 門診特殊病：若心肺康復(fù)因慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病等特殊病種引起，經(jīng)認(rèn)定后可享受無(wú)起付線、高比例報(bào)銷（最高90%），年度限額6萬(wàn)元。

2. 門診特殊病認(rèn)定要求

需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，提交病歷、檢查報(bào)告等材料至醫(yī)保部門備案。認(rèn)定通過(guò)后，門診康復(fù)費(fèi)用直接按特殊病政策報(bào)銷，無(wú)需額外支付起付線。

三、不予報(bào)銷的情形

以下情況不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)：

• 超出醫(yī)保目錄的自費(fèi)康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃、養(yǎng)生保健類理療）；
• 未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用；
• 因工傷、第三方責(zé)任等導(dǎo)致的康復(fù)治療費(fèi)用；
• 住院期間的非必要性服務(wù)設(shè)施費(fèi)（如空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)）。

四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 就醫(yī)準(zhǔn)備

• 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主動(dòng)出示職工醫(yī)?？?/strong>；
• 住院前確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)及起付線，門診特殊病需提前完成備案。

2. 費(fèi)用結(jié)算

• 住院費(fèi)用：出院時(shí)在醫(yī)院醫(yī)保窗口直接結(jié)算，只需支付自付部分；
• 門診費(fèi)用：普通門診憑票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，特殊病門診直接刷卡結(jié)算。

3. 政策咨詢渠道

可撥打昌都市醫(yī)保局電話（12393）或通過(guò)“西藏醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢最新政策，避免因流程不符影響報(bào)銷。

職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷需結(jié)合治療場(chǎng)景、病種認(rèn)定和就醫(yī)規(guī)范綜合判斷。參保人應(yīng)優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求完成門診特殊病備案，以最大化享受醫(yī)保待遇。具體報(bào)銷比例和流程可通過(guò)官方渠道實(shí)時(shí)查詢，確保費(fèi)用合規(guī)性。