職工醫(yī)保覆蓋范圍達(dá)70%-90%
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，江蘇省連云港市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其符合醫(yī)學(xué)指征的兒童康復(fù)治療項(xiàng)目可按規(guī)定使用個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金支付。具體報(bào)銷比例與項(xiàng)目類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及年度限額相關(guān)，需滿足連續(xù)參保、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診等條件。
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
政策文件支持
依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)項(xiàng)目目錄（2023年版）》，連云港市將兒童腦癱、自閉癥、發(fā)育遲緩等12類康復(fù)病種納入職工醫(yī)保支付范圍，涵蓋運(yùn)動(dòng)治療、言語(yǔ)訓(xùn)練等28項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目。覆蓋項(xiàng)目對(duì)比
康復(fù)項(xiàng)目類型 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 年度支付限額 物理治療類 70%-85% 2萬(wàn)元/年 作業(yè)治療類 70%-80% 1.5萬(wàn)元/年 言語(yǔ)訓(xùn)練類 60%-75% 1萬(wàn)元/年 特殊病種附加政策
對(duì)于被認(rèn)定為“門診特殊病種”的兒童腦癱等疾病，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例可提升至90%，年度限額提高至5萬(wàn)元。
二、申請(qǐng)條件與流程
參保要求
需連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿6個(gè)月，且就診時(shí)處于正常參保狀態(tài)。靈活就業(yè)人員需已辦理醫(yī)保綁定手續(xù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)清單
連云港市首批授權(quán)開展兒童康復(fù)醫(yī)保結(jié)算的機(jī)構(gòu)包括：連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)科
連云港市婦幼保健院兒童康復(fù)中心
三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科（共5家）
報(bào)銷材料清單
材料類型 職工醫(yī)保要求 居民醫(yī)保對(duì)比 診斷證明 三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽章 二級(jí)醫(yī)院簽章 費(fèi)用明細(xì) 需標(biāo)注“醫(yī)保目錄內(nèi)”項(xiàng)目 無(wú)特殊標(biāo)注要求 醫(yī)保電子憑證 必須激活并綁定親屬賬戶 可使用紙質(zhì)醫(yī)保卡
三、注意事項(xiàng)與常見問題
自付比例差異
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例為15%-25%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降至10%-20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最低至5%。跨區(qū)域結(jié)算規(guī)則
在江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，跨省就醫(yī)需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案手續(xù)。項(xiàng)目限制條款
含以下情形的康復(fù)項(xiàng)目不予報(bào)銷：非醫(yī)學(xué)必需的美容性康復(fù)治療
單次治療費(fèi)用超3000元且未提前備案的項(xiàng)目
使用目錄外進(jìn)口器械產(chǎn)生的費(fèi)用
職工醫(yī)保參保家庭在連云港市兒童康復(fù)治療中可享受多層次保障，建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并保留完整病歷資料。具體操作可咨詢連云港市醫(yī)保服務(wù)熱線（0518-12393）或通過“連云港醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢實(shí)時(shí)政策。
