符合條件可報(bào)銷
廣西崇左市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受骨科康復(fù)治療，符合醫(yī)療指征且項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，可按規(guī)定納入報(bào)銷。報(bào)銷需滿足住院治療要求，門診康復(fù)暫未納入，具體比例與醫(yī)院等級(jí)、功能障礙程度及治療周期相關(guān)。
一、報(bào)銷基本條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，包括二級(jí)及以上醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專科醫(yī)院。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或通過(guò)手工報(bào)銷（流程復(fù)雜）。醫(yī)療指征要求
僅限骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的功能障礙，需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》及日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù)）評(píng)分（≤75分）作為準(zhǔn)入依據(jù)。項(xiàng)目目錄限制
納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目需符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等7項(xiàng)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類傳統(tǒng)項(xiàng)目已移出目錄。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付方式
按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)功能障礙程度（甲、乙、丙級(jí)）和發(fā)病時(shí)間梯度計(jì)算，具體如下：發(fā)病時(shí)間 甲級(jí)（≤40分） 乙級(jí)（45-60分） 丙級(jí)（65-75分） ≤60天 750元/日 500元/日 300元/日 61-120天 600元/日 400元/日 300元/日 121-180天 500元/日 300元/日 200元/日 181-365天 300元/日 300元/日 200元/日 起付線與報(bào)銷比例
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線500元，3000元以下報(bào)85%，3000-5000元報(bào)88%；
- 年度最高支付限額：5萬(wàn)元，超支部分自費(fèi)。
特殊病例管理
疑難復(fù)雜病例可申請(qǐng)單列補(bǔ)償（不超過(guò)病例總量的5%），需提交佐證材料并經(jīng)專家評(píng)審。
三、報(bào)銷流程與材料
治療前準(zhǔn)備
- 核驗(yàn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)，確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目在目錄內(nèi)；
- 留存《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（每14天1次，至少3次）。
結(jié)算方式
- 住院即時(shí)結(jié)算：持醫(yī)?？ㄞk理，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、目錄外項(xiàng)目）；
- 手工報(bào)銷：異地急診等特殊情況需3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)至醫(yī)保局。
退出標(biāo)準(zhǔn)
達(dá)到以下條件之一需終止報(bào)銷：- ADL評(píng)分≥80分；
- 功能恢復(fù)達(dá)預(yù)期目標(biāo)；
- 治療后無(wú)明顯改善或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降至10%-65%；
- 療效掛鉤：2025年起要求骨科康復(fù)需恢復(fù)至健側(cè)80%活動(dòng)度，未達(dá)標(biāo)可能扣減費(fèi)用；
- 材料完整性：出院小結(jié)需包含康復(fù)階段評(píng)估記錄，缺件將導(dǎo)致報(bào)銷失敗。
廣西崇左職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷政策以保障臨床必需為原則，參保人員需提前確認(rèn)定點(diǎn)資質(zhì)、項(xiàng)目目錄及功能障礙評(píng)分，按規(guī)定留存材料以確保報(bào)銷順利。建議治療前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12393熱線核實(shí)細(xì)節(jié)，避免因流程問(wèn)題影響待遇享受。
