84%-96%
在安徽宿州，職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受神經(jīng)康復(fù)治療的住院報(bào)銷(xiāo)比例，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和醫(yī)療費(fèi)用分段有所差異，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高可達(dá)96%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低為84%；門(mén)診康復(fù)治療需符合門(mén)診慢特病條件，按相應(yīng)政策報(bào)銷(xiāo)。
一、報(bào)銷(xiāo)比例核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報(bào)銷(xiāo)比例
神經(jīng)康復(fù)治療若以住院形式進(jìn)行，報(bào)銷(xiāo)比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和費(fèi)用分段執(zhí)行：
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：
- 起付線300元；
- 費(fèi)用1萬(wàn)元以?xún)?nèi)：在職職工92%，退休職工93.6%；
- 1萬(wàn)-5萬(wàn)元：在職職工95%，退休職工96%；
- 5萬(wàn)-10萬(wàn)元：統(tǒng)一88%；
- 10萬(wàn)-25萬(wàn)元：統(tǒng)一93%。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
- 起付線550元；
- 費(fèi)用1萬(wàn)元以?xún)?nèi)：在職職工87%，退休職工89.6%；
- 1萬(wàn)-5萬(wàn)元：在職職工90%，退休職工92%；
- 5萬(wàn)-10萬(wàn)元及以上：與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致（88%、93%）。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
- 起付線900元；
- 費(fèi)用1萬(wàn)元以?xún)?nèi)：在職職工84%，退休職工87.2%；
- 1萬(wàn)-5萬(wàn)元：在職職工87%，退休職工89.6%；
- 5萬(wàn)-10萬(wàn)元及以上：與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致（88%、93%）。
2. 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)條件與比例
單純門(mén)診神經(jīng)康復(fù)治療不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，需符合門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如腦血管疾病后遺癥等），報(bào)銷(xiāo)規(guī)則如下：
門(mén)診慢特病：起付線200元/年，單一病種報(bào)銷(xiāo)80%（限額1600元/年），多種病種70%（限額3200元/年）。
二、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
1. 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
僅納入《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》 的治療性康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)，包括：
- 物理治療（電療、光療、超聲波治療）；
- 運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法；
- 言語(yǔ)吞咽障礙治療、認(rèn)知知覺(jué)障礙治療等59項(xiàng)康復(fù)診療項(xiàng)目。
2. 不可報(bào)銷(xiāo)情形
- 非治療性康復(fù)項(xiàng)目（如保健性按摩、美容康復(fù)等）；
- 未達(dá)到門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的單純門(mén)診康復(fù)費(fèi)用；
- 住院期間同步發(fā)生的門(mén)診康復(fù)費(fèi)用。
三、特殊情況報(bào)銷(xiāo)調(diào)整
1. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地（已轉(zhuǎn)診/急診）：報(bào)銷(xiāo)比例下降5個(gè)百分點(diǎn)；
- 跨省異地（已轉(zhuǎn)診/急診）：報(bào)銷(xiāo)比例下降10個(gè)百分點(diǎn)；
- 未轉(zhuǎn)診非急診：省內(nèi)下降15個(gè)百分點(diǎn)，跨省下降20個(gè)百分點(diǎn)。
2. 困難群體傾斜政策
- 特困人員：住院合規(guī)費(fèi)用救助比例90%；
- 低保對(duì)象：住院合規(guī)費(fèi)用救助比例75%；
- 防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象：住院合規(guī)費(fèi)用救助比例60%。
四、報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比表
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工（1萬(wàn)元內(nèi)） | 退休職工（1萬(wàn)元內(nèi)） | 在職職工（1萬(wàn)-5萬(wàn)元） | 退休職工（1萬(wàn)-5萬(wàn)元） | 起付線 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 92% | 93.6% | 95% | 96% | 300元 |
| 二級(jí) | 87% | 89.6% | 90% | 92% | 550元 |
| 三級(jí) | 84% | 87.2% | 87% | 89.6% | 900元 |
五、報(bào)銷(xiāo)流程與注意事項(xiàng)
1. 結(jié)算方式
- 住院：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，只需支付自付部分；
- 門(mén)診慢特病：需先辦理認(rèn)定手續(xù)，憑專(zhuān)用處方在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2. 政策銜接
- 住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，可按64.25%比例二次報(bào)銷(xiāo)；
- 醫(yī)療救助對(duì)象在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，剩余合規(guī)費(fèi)用按對(duì)應(yīng)比例救助。
神經(jīng)康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需以治療性需求為前提，建議就診前確認(rèn)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并根據(jù)自身參保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及費(fèi)用分段預(yù)估報(bào)銷(xiāo)金額。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)以醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算為準(zhǔn)，如有疑問(wèn)可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
