2025年起，四川省德陽(yáng)市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病跨省直接結(jié)算，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，惠及參保群眾超230萬(wàn)人，患者無(wú)需墊付資金、免提交紙質(zhì)材料即可完成結(jié)算。
此項(xiàng)政策突破地域限制，將門診特殊疾病（如糖尿病、癌癥放化療等）納入跨省直接結(jié)算范圍，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，解決異地就醫(yī)“報(bào)銷難、墊資久”等痛點(diǎn)。患者僅需持電子醫(yī)保憑證或社保卡，在備案后即可享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，資金到賬時(shí)間從平均3個(gè)月縮短至即時(shí)完成。
一、政策核心內(nèi)容與覆蓋范圍
1.覆蓋病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)
首批納入結(jié)算的門診特殊疾病達(dá)38類，涵蓋慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。德陽(yáng)市首批開(kāi)通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至45家，包括華西醫(yī)院德陽(yáng)醫(yī)院、德陽(yáng)市人民醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院，覆蓋率達(dá)全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的80%。
2.結(jié)算流程優(yōu)化對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 開(kāi)通前（2024年及以前） | 開(kāi)通后（2025年起） |
|---|---|---|
| 結(jié)算時(shí)間 | 人工審核后15-90天到賬 | 即時(shí)結(jié)算，資金秒級(jí)劃轉(zhuǎn) |
| 材料提交 | 需提供發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等紙質(zhì)材料 | 線上自動(dòng)傳輸，免提交紙質(zhì)文件 |
| 資金墊付壓力 | 患者需全額墊付后回參保地報(bào)銷 | 直接報(bào)銷，僅支付個(gè)人自付部分 |
3.適用人群與備案方式
適用人群：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員及大學(xué)生異地就醫(yī)群體。
備案渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上辦理，備案有效期延長(zhǎng)至長(zhǎng)期有效（首次備案需1個(gè)工作日內(nèi)審核）。
二、政策實(shí)施意義與成效
1.減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
以德陽(yáng)市2024年數(shù)據(jù)為例，門診特殊疾病患者年均自付費(fèi)用約1.2萬(wàn)元，跨省結(jié)算開(kāi)通后，異地就醫(yī)患者年均減少墊付資金超90%，醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金流壓力下降76%。
2.提升醫(yī)保服務(wù)效率
結(jié)算周期從人工審核的平均45天壓縮至實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核成本降低60%，跨省報(bào)銷材料傳遞時(shí)間減少95%。
3.推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療協(xié)作
德陽(yáng)作為成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈重要節(jié)點(diǎn)城市，政策開(kāi)通后吸引跨省異地就醫(yī)門診量同比增長(zhǎng)32%，其中來(lái)自重慶、云南、貴州的患者占比達(dá)58%。
三、未來(lái)規(guī)劃與挑戰(zhàn)
德陽(yáng)市醫(yī)保局計(jì)劃于2026年前將門診特殊疾病結(jié)算病種擴(kuò)展至50類，并推動(dòng)二級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)。當(dāng)前挑戰(zhàn)集中于跨省醫(yī)保基金清算機(jī)制優(yōu)化及異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)同，需進(jìn)一步強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全與跨區(qū)域稽核能力。
此項(xiàng)改革標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算從住院向門診、從單點(diǎn)向全病種延伸的關(guān)鍵突破，為全國(guó)醫(yī)保一體化提供了“德陽(yáng)樣本”。患者無(wú)需再為報(bào)銷奔波，醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)效率顯著提升，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。
