每月13次
2025年山西大同針對慢性腎功能衰竭患者的特殊門診透析服務(wù)，明確年度治療次數(shù)上限為156次（每月13次），醫(yī)保按比例報銷后個人自付部分單次不超300元。該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與醫(yī)保基金可持續(xù)性，同時通過動態(tài)調(diào)整機制緩解患者經(jīng)濟壓力。
一、政策背景與調(diào)整依據(jù)
醫(yī)保基金壓力與資源優(yōu)化
近年來大同市參保人員透析需求年均增長8%-10%，醫(yī)保基金支出占比超15%。2025年政策通過設(shè)定次數(shù)上限，避免過度醫(yī)療并引導分級診療。特殊情形的彈性規(guī)則
對急診、術(shù)后或并發(fā)癥患者，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)備案后可突破月度限制，年度總次數(shù)最高不超過180次。
二、政策核心內(nèi)容
適用人群與報銷標準
適用對象：確診慢性腎功能衰竭且持有《特殊門診證》的參保人員
報銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%，年度起付線保持1200元不變
次數(shù)限制與費用對比
| 年度 | 月度次數(shù)上限 | 年度總次數(shù)上限 | 單次自付金額（職工） | 單次自付金額（居民） |
|---|---|---|---|---|
| 2023 | 12次 | 144次 | 280元 | 350元 |
| 2025 | 13次 | 156次 | 260元 | 320元 |
特殊情形處理流程
醫(yī)療機構(gòu)需在患者治療前提交《超限透析備案表》，附診斷證明及病情說明，醫(yī)保部門3個工作日內(nèi)完成審核。
三、社會影響與應(yīng)對措施
患者負擔變化測算
以職工醫(yī)保為例，年度治療費用從12.4萬元降至11.7萬元，個人自付部分減少約4200元。但部分高頻次需求患者需自費額外治療（約8-12次/年）。醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)調(diào)整
三級醫(yī)院逐步將穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)至社區(qū)透析中心，配套建設(shè)5家基層透析站點，單次治療成本降低20%。
政策通過精細化管控實現(xiàn)醫(yī)療公平與效率的平衡，未來將根據(jù)基金運行情況每兩年評估調(diào)整。建議患者定期進行腎功能評估以優(yōu)化治療方案，同時關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的定點透析機構(gòu)名單變化。
