符合條件可報(bào)銷
山西長(zhǎng)治心肺康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、病種范圍、治療指征三大核心條件。參?；颊咴?strong>二級(jí)及以上定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因腦血管疾病、腦外傷、脊髓損傷等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致功能障礙，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師評(píng)估確需住院康復(fù)的，其費(fèi)用可按按床日定額支付政策納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、評(píng)估級(jí)別及住院天數(shù)相關(guān)。
一、報(bào)銷基本條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
僅限二級(jí)及以上具有康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或一級(jí)醫(yī)院（兒童先天性發(fā)育遲緩除外）費(fèi)用需自費(fèi)。病種范圍限制
納入報(bào)銷的病種包括腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙、脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷引起的功能障礙，需在臨床急性期治療結(jié)束后，經(jīng)評(píng)估需住院康復(fù)。心肺康復(fù)若因上述疾病導(dǎo)致的心肺功能障礙，可納入報(bào)銷；單純心肺疾病康復(fù)暫未明確列入試點(diǎn)病種。治療指征評(píng)估
需由主治醫(yī)師使用《日常生活能力評(píng)估表》評(píng)估打分，60分以下方可準(zhǔn)入；康復(fù)治療住院原則上不超過180天，超期或中途出院后再次住院需重新評(píng)估并負(fù)擔(dān)起付線。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)與待遇
按床日定額支付規(guī)則
統(tǒng)籌基金按日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分段遞減原則結(jié)算，分為三級(jí)管理支付（根據(jù)疾病嚴(yán)重程度），具體如下表：病種類型 評(píng)估級(jí)別 日支付標(biāo)準(zhǔn)（元） 住院天數(shù)限制 腦血管疾病及腦外傷 一級(jí) 300-350 ≤180天 脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷 二級(jí) 250-300 ≤180天 兒童先天性發(fā)育遲緩 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 200-250 按年齡調(diào)整 患者待遇與結(jié)算
- 起付線：按醫(yī)院等級(jí)收取，二級(jí)醫(yī)院約400元，三級(jí)醫(yī)院約600元；同一疾病急性期與康復(fù)期連續(xù)住院僅負(fù)擔(dān)一次起付線，轉(zhuǎn)診至低等級(jí)醫(yī)院不再重復(fù)支付。
- 報(bào)銷比例：不受按床日付費(fèi)影響，執(zhí)行普通住院政策，職工醫(yī)保在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷75%-80%（具體以醫(yī)院等級(jí)和參保類型為準(zhǔn)）。
- 費(fèi)用結(jié)算：按月結(jié)算，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)；單個(gè)病例統(tǒng)籌基金使用低于定額85%的，退出床日付費(fèi)范圍。
三、醫(yī)療服務(wù)管理要求
入院與評(píng)估管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立入院評(píng)估機(jī)制，病歷中留存評(píng)估表及《康復(fù)理療單》；康復(fù)期重復(fù)住院的，天數(shù)累計(jì)計(jì)算；同一診斷新發(fā)疾病再次入院可重新計(jì)算康復(fù)期。診療規(guī)范與監(jiān)督
需嚴(yán)格遵循臨床診療路徑，不得減少服務(wù)項(xiàng)目或分解住院；每日康復(fù)項(xiàng)目不超過6個(gè)，三次以上《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》間隔需≥14天，作為報(bào)銷憑證留存。
四、不同參保類型報(bào)銷差異
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 統(tǒng)籌基金20萬(wàn)+大額補(bǔ)助 | 統(tǒng)籌基金7萬(wàn)+大病保險(xiǎn)40萬(wàn) |
| 住院報(bào)銷比例 | 二級(jí)醫(yī)院85%-90% | 二級(jí)醫(yī)院75%-80% |
| 異地就醫(yī) | 備案后按本地標(biāo)準(zhǔn)，未備案降10% | 備案后降5%，未備案降15% |
參?；颊咝柙谥委熐按_認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，保存費(fèi)用清單、評(píng)估報(bào)告等材料，出院時(shí)通過醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。不符合病種范圍、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或評(píng)估未達(dá)標(biāo)的心肺康復(fù)項(xiàng)目，需由個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)。建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)最新政策，確保合規(guī)報(bào)銷。
