住院報(bào)銷比例50%-93%，門診最高支付限額7916-11082元
廣東廣州康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合治療場景（門診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及項(xiàng)目類型綜合確定，住院費(fèi)用按醫(yī)院等級報(bào)銷50%-93%，門診納入特定病種管理的報(bào)銷比例可達(dá)65%-93.5%，床位費(fèi)、耗材等項(xiàng)目有專項(xiàng)支付標(biāo)準(zhǔn)。
一、住院康復(fù)報(bào)銷政策
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院250元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1000元；精神病專科住院起付線為0元，連續(xù)住院超90天需重新計(jì)算起付線。
報(bào)銷比例：
- 在職職工：一級醫(yī)院90%（基藥95%），二級醫(yī)院85%（基藥93.5%），三級醫(yī)院80%；
- 退休人員：一級醫(yī)院93%（基藥95%），二級醫(yī)院89.5%（基藥95%），三級醫(yī)院86%。
2. 床位費(fèi)與耗材支付標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 一級醫(yī)院 | 二級以上醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 床位費(fèi) | 90元/日（報(bào)銷） | 120元/日（報(bào)銷） | 90天（特殊病例可申請延長） |
| 國產(chǎn)耗材 | 個(gè)人先行負(fù)擔(dān)30% | 個(gè)人先行負(fù)擔(dān)30% | 剩余部分按比例報(bào)銷 |
| 進(jìn)口耗材 | 個(gè)人先行負(fù)擔(dān)50% | 個(gè)人先行負(fù)擔(dān)50% | 剩余部分按比例報(bào)銷 |
3. 治療項(xiàng)目支付規(guī)范
- 運(yùn)動療法：限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的功能障礙，1個(gè)疾病過程支付不超過1年，每日不超過2次；
- 神經(jīng)康復(fù)專項(xiàng)：經(jīng)顱磁刺激、認(rèn)知功能評估等納入醫(yī)保，需提供康復(fù)評估報(bào)告（間隔≥14天）。
二、門診康復(fù)報(bào)銷政策
1. 普通門診與門診特定病種
- 普通門診：無起付線，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%-93.5%（退休人員更高），專科/非基層機(jī)構(gòu)65%-70%；年度限額：在職7916元，退休11082元。
- 門診特定病種（如腦血管疾病后遺癥）：基層醫(yī)院報(bào)銷85%（基藥93.5%），其他機(jī)構(gòu)70%，無起付線，年度限額與住院合并計(jì)算。
2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病專項(xiàng)政策
- 病種范圍：阿爾茨海默病、帕金森病、癲癇等納入高比例報(bào)銷清單，門診康復(fù)項(xiàng)目（如神經(jīng)功能訓(xùn)練）報(bào)銷比例80%-90%；
- 藥品報(bào)銷：12種神經(jīng)系統(tǒng)?？扑幖{入醫(yī)保乙類目錄，個(gè)人先行負(fù)擔(dān)后按比例報(bào)銷。
三、報(bào)銷限制與注意事項(xiàng)
1. 支付限額與周期
- 年度最高支付限額：949908元（含住院+門診特定病種），超限額部分由大額醫(yī)療補(bǔ)助支付；
- 康復(fù)周期：普通病例住院康復(fù)限90天/年，特殊病例經(jīng)審核可延長。
2. 異地就醫(yī)與定點(diǎn)要求
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需選擇醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用自費(fèi)；
- 異地就醫(yī)：需提前備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
廣東廣州職工醫(yī)保對神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷覆蓋住院、門診等多場景，通過分級報(bào)銷比例、專項(xiàng)項(xiàng)目限額及病種傾斜政策，平衡患者負(fù)擔(dān)與醫(yī)?；鹦б妗＝ㄗh就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)、項(xiàng)目目錄及報(bào)銷流程，最大化利用醫(yī)保政策。
