部分康復(fù)項(xiàng)目可以報(bào)銷(xiāo)。
在四川甘孜，居民醫(yī)保對(duì)于老年康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)情況，需依據(jù)具體康復(fù)項(xiàng)目、就診醫(yī)院級(jí)別以及醫(yī)保政策規(guī)定來(lái)確定。通常符合醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)診療項(xiàng)目，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，但也有部分康復(fù)項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基本條件
- 參保狀態(tài)：老年居民需參加甘孜州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在參保有效期內(nèi)，才能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。例如每年按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，2024 年度參保繳費(fèi)時(shí)間一般為 2023 年 9 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，在該時(shí)段完成繳費(fèi)的居民，2024 年全年可享受醫(yī)保待遇 。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要在甘孜州內(nèi)或按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后在州外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)，各級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)政策有差異 。如丹巴縣中藏醫(yī)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其康復(fù)科開(kāi)展的符合規(guī)定的康復(fù)服務(wù)費(fèi)用可按政策報(bào)銷(xiāo) 。
- 項(xiàng)目范圍：康復(fù)項(xiàng)目需在醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄內(nèi)。像常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等項(xiàng)目，若符合條件可報(bào)銷(xiāo)。但部分高端、特需康復(fù)項(xiàng)目，如一些新型康復(fù)儀器的體驗(yàn)治療等，可能不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。
二、不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例及起付線
以普通住院涉及的康復(fù)治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)為例，具體如下表：
| 類(lèi)別 \ 內(nèi)容 | 一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) |
|---|---|---|---|
| 州內(nèi)起付線（元） | 50 | 100 | 500 |
| 州外起付線（元） | 300 | 500 | 700 |
| 州內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 90 | 75 | 70 |
| 州外報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 80 | 70 | 60 |
| 封頂線（萬(wàn)元）一檔 | 17 | ||
| 封頂線（萬(wàn)元）二檔 | 22 |
選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，在對(duì)應(yīng)醫(yī)院支付比例上增加 5% 。例如一位選擇第一檔繳費(fèi)的老人在州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)住院治療，產(chǎn)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用 10000 元，起付線為 100 元，那么報(bào)銷(xiāo)金額為 (10000 - 100)×75% = 7425 元。
三、特殊康復(fù)情況報(bào)銷(xiāo)說(shuō)明
- 門(mén)診慢性特殊疾病康復(fù)：甘孜州納入慢性特殊疾病管理的病種有 22 種，如高血壓病、Ⅱ 型糖尿病、腦血管意外及后遺癥、重度骨質(zhì)疏松等。參保城鄉(xiāng)居民患有這些疾病，經(jīng)認(rèn)定后，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按 60% 報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。自然年度內(nèi)，單病種選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的支付限額 1000 元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的最高支付限額 1300 元；多病種支付限額可迭加計(jì)算，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的累計(jì)不超過(guò) 3000 元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的累計(jì)不超過(guò) 3500 元 。比如一位患高血壓病且選擇第一檔繳費(fèi)的老人，其因高血壓相關(guān)康復(fù)治療產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用，在限額 1000 元內(nèi)按 60% 報(bào)銷(xiāo)。
- 重大疾病康復(fù)：甘孜州納入重大疾病管理的病種有 28 種，如惡性腫瘤、白血病、慢性腎功能不全等。經(jīng)審批認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)比例納入住院報(bào)銷(xiāo)，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，報(bào)銷(xiāo)比例提高 5% 。假設(shè)一位患白血病且選擇第二檔繳費(fèi)的患者，其門(mén)診康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)在對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)上有所提高。
四川甘孜居民醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有明確規(guī)定，涉及參保條件、定點(diǎn)醫(yī)院、項(xiàng)目范圍等多方面。不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例和起付線不同，還有針對(duì)慢性特殊疾病和重大疾病康復(fù)的特殊報(bào)銷(xiāo)政策。老年居民在進(jìn)行康復(fù)治療前，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就診醫(yī)院詳細(xì)咨詢，以了解自身康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)情況。
