能報(bào)銷，退休職工住院康復(fù)報(bào)銷比例90%-98%，門診康復(fù)報(bào)銷比例55%-75%
廣西柳州老年康復(fù)項(xiàng)目在符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的前提下可報(bào)銷，涵蓋住院及門診特殊病種康復(fù)治療，具體報(bào)銷比例、范圍及流程需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、治療類型及醫(yī)保目錄確定，退休職工可享受更高報(bào)銷比例。
一、報(bào)銷條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在柳州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報(bào)銷。
- 住院康復(fù)需符合《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》中的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的功能障礙。
醫(yī)療指征與項(xiàng)目范圍
- 康復(fù)項(xiàng)目需在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》 內(nèi)，如物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）等，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）等項(xiàng)目，關(guān)節(jié)松動術(shù)等傳統(tǒng)項(xiàng)目已移出目錄。
- 門診康復(fù)僅限高血壓、糖尿病等慢性病或門診特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析），普通門診康復(fù)暫未全面開放。
二、報(bào)銷比例與限額
（一）住院康復(fù)
| 醫(yī)院等級 | 退休職工報(bào)銷比例 | 起付線（首次住院） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 93%-98% | 300-500元 | 基本醫(yī)保10-60萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助90%-95%（不封頂） |
| 二級醫(yī)院 | 92%-95% | 500-800元 | 同上 |
| 三級醫(yī)院 | 90%-95% | 800-1500元 | 同上 |
（二）門診康復(fù)
普通門診
- 一級及以下醫(yī)院：70%（退休職工），年度限額2600元；
- 二級醫(yī)院：65%，年度限額2600元；
- 三級醫(yī)院：60%，年度限額2600元。
門診特殊慢性病
高血壓、糖尿病等：75%，不設(shè)起付線，年度限額8萬元（計(jì)入總限額）。
三、報(bào)銷范圍
（一）可報(bào)銷項(xiàng)目
- 診療項(xiàng)目：符合醫(yī)保目錄的康復(fù)評定、運(yùn)動療法、言語治療等。
- 藥品：甲類藥品100%納入報(bào)銷，乙類藥品自付10%-30%后按比例報(bào)銷。
- 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（普通病房）、門急診留觀床位費(fèi)。
（二）不可報(bào)銷項(xiàng)目
- 營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、護(hù)工費(fèi)、電視費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等非醫(yī)療必需費(fèi)用；
- 超出醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目（如部分高端康復(fù)器械使用費(fèi)）。
四、報(bào)銷流程
直接結(jié)算
持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院時(shí)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
手工報(bào)銷（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）
- 材料：醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、社保卡復(fù)印件；
- 流程：出院后3個(gè)月內(nèi)提交至柳州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后撥付至個(gè)人賬戶。
五、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)備案
- 跨省康復(fù)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)APP”或“柳州醫(yī)?！惫娞栟k理備案，未備案報(bào)銷比例降低20%；
- 區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
療效評估要求
住院康復(fù)需每14天提交《康復(fù)效果評估報(bào)告》，功能評分未達(dá)標(biāo)的“無效治療”費(fèi)用可能不予報(bào)銷。
費(fèi)用核對
結(jié)算時(shí)需核對醫(yī)保結(jié)算單，確認(rèn)自費(fèi)項(xiàng)目及報(bào)銷金額，避免重復(fù)收費(fèi)或目錄外項(xiàng)目。
老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)就醫(yī)、目錄內(nèi)項(xiàng)目及醫(yī)療指征三大原則，退休職工可通過選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、辦理門診特殊病種備案等方式提高報(bào)銷比例。建議治療前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12393熱線，確?？祻?fù)方案符合報(bào)銷條件，最大限度降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
