85%-97%
山西呂梁職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷，需結(jié)合治療形式（門診或住院）、醫(yī)院級(jí)別及參保身份（在職/退休）確定比例，起付線200-1000元，年度最高支付限額40-60萬元，超限額部分由大病保險(xiǎn)按90%-95%報(bào)銷。
一、住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與起付線
職工醫(yī)保住院康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定報(bào)銷比例，退休人員較在職職工高3%-10%：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工比例 | 退休職工比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90%-97% | 93%-98% | 200-300元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 87%-95% | 90%-98% | 400-500元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-93% | 800-1000元 |
2. 最高支付限額
- 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為40-60萬元。
- 超過限額的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)按90%-95%報(bào)銷，不設(shè)封頂線。
二、門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 普通門診與特殊病種門診
- 普通門診：僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線2000元，報(bào)銷比例50%-85%，年度限額2000-5000元（退休人員略高）。
- 特殊病種門診（如腦卒中等神經(jīng)康復(fù)）：視同住院報(bào)銷，無起付線，比例與住院一致，年度限額納入統(tǒng)籌基金總額。
2. 門診康復(fù)項(xiàng)目范圍
僅報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，如物理療法、作業(yè)療法等，自費(fèi)項(xiàng)目（如營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、護(hù)工費(fèi)）不予報(bào)銷。
三、關(guān)鍵限制條件
1. 報(bào)銷范圍
- 藥品：僅限甲類藥品100%報(bào)銷，乙類藥品需自付10%-30%后再按比例報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目：CT、核磁共振等檢查費(fèi)限額200元/次，手術(shù)費(fèi)超1000元按1000元報(bào)銷。
2. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%；備案后按呂梁本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
四、報(bào)銷流程
- 住院：持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，自費(fèi)部分現(xiàn)場支付。
- 門診：特殊病種需先到醫(yī)保局備案，憑處方和費(fèi)用清單在醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
神經(jīng)康復(fù)治療需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，優(yōu)先選擇基層醫(yī)院可提高報(bào)銷比例。建議就診前確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免自費(fèi)增加。
