能報(bào)銷，住院報(bào)銷比例90%-97%，門診康復(fù)按特殊病種政策執(zhí)行
云南曲靖老年康復(fù)項(xiàng)目在職工醫(yī)保范圍內(nèi)可報(bào)銷，具體涵蓋符合醫(yī)保目錄的康復(fù)診療項(xiàng)目、藥品及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。報(bào)銷需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)等條件，退休職工住院及門診特殊疾病康復(fù)費(fèi)用按比例報(bào)銷，部分自費(fèi)項(xiàng)目需個(gè)人承擔(dān)。
一、報(bào)銷范圍與條件
1. 康復(fù)項(xiàng)目范圍
- 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目：云南省職工醫(yī)保已將29項(xiàng)康復(fù)治療項(xiàng)目納入報(bào)銷，包括骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、老年康復(fù)等九大類中的政府指導(dǎo)價(jià)項(xiàng)目，如物理療法、作業(yè)療法等。
- 不予報(bào)銷的項(xiàng)目：營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、康復(fù)輔助器具（部分除外）、自費(fèi)康復(fù)理療項(xiàng)目（如超出3種的理療項(xiàng)目）及非必要服務(wù)設(shè)施費(fèi)用（如空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)）。
2. 就醫(yī)與參保條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在曲靖市定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科就醫(yī)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需備案后按異地就醫(yī)政策報(bào)銷。
- 參保要求：正常繳納職工醫(yī)保且達(dá)到法定退休年齡，醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。
二、報(bào)銷比例與支付限額
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
退休職工住院康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院等級和費(fèi)用分段報(bào)銷，具體如下：
| 醫(yī)院等級 | 首次住院起付線 | 二次住院起付線 | 費(fèi)用分段（元） | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 1300元 | 650元 | 3萬以下 | 91% | 7萬元（基本醫(yī)保） |
| 3萬-4萬 | 94% | ||||
| 4萬以上 | 97% | 17萬元（含大額補(bǔ)助） | |||
| 二級醫(yī)院 | 800元 | 400元 | 3萬以下 | 93% | |
| 一級醫(yī)院 | 500元 | 250元 | 3萬以下 | 97% |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷
- 普通門診：年度起付線1300元，超過部分按社區(qū)醫(yī)院70%、非社區(qū)醫(yī)院50% 報(bào)銷，年度限額2萬元。
- 特殊病種門診：如因腦血管病、骨關(guān)節(jié)病等導(dǎo)致的康復(fù)治療，可申請門診特殊病種，報(bào)銷比例與住院一致（90%-97%），無起付線限制。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 直接結(jié)算（推薦）
- 流程：就醫(yī)時(shí)出示社?？?醫(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自費(fèi)金額。
- 適用場景：本地定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診特殊病種康復(fù)。
2. 手工報(bào)銷（異地就醫(yī)/未直接結(jié)算）
- 材料：
- 醫(yī)院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（住院）或病歷（門診）；
- 社保卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件；
- 異地就醫(yī)需提供備案表（未備案報(bào)銷比例降低10%-20%）。
- 流程：攜帶材料至曲靖市醫(yī)保局服務(wù)窗口提交，審核通過后15-30個(gè)工作日內(nèi)報(bào)銷金額打入個(gè)人賬戶。
四、注意事項(xiàng)
1. 藥品與診療項(xiàng)目
- 藥品分類：甲類藥品100%報(bào)銷，乙類藥品需個(gè)人先自付10%-30%，再按比例報(bào)銷；
- 自費(fèi)項(xiàng)目：進(jìn)口藥品、高端康復(fù)設(shè)備等需個(gè)人全額承擔(dān)，就醫(yī)前可咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)。
2. 異地康復(fù)
- 備案要求：異地長期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，備案后按曲靖本地比例報(bào)銷；
- 未備案報(bào)銷：比例降低10%-20%，年度限額不變。
云南曲靖老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷政策旨在減輕退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)際報(bào)銷金額受診療項(xiàng)目、醫(yī)院等級及個(gè)人自付部分影響。建議就醫(yī)前確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，以簡化流程、提高報(bào)銷效率。
