2025年烏海市門診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算將全面推行多元化支付方式并實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)便捷結(jié)算。
2025年，內(nèi)蒙古烏海市針對(duì)門特患者的費(fèi)用結(jié)算方式將在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上深化支付方式改革，覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍實(shí)施與門診服務(wù)特點(diǎn)相適應(yīng)的結(jié)算模式 ?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門特費(fèi)用可直接納入醫(yī)保結(jié)算，享受相應(yīng)待遇 。年度內(nèi)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)按所就診機(jī)構(gòu)等級(jí)執(zhí)行；若在多家機(jī)構(gòu)就醫(yī)，相關(guān)政策亦有明確規(guī)定 。內(nèi)蒙古區(qū)域一體化地區(qū)異地門特費(fèi)用直接結(jié)算已運(yùn)行，區(qū)內(nèi)異地結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn) ，并進(jìn)一步簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)流程 ，為患者提供更便捷的服務(wù)。支付比例方面，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3.5萬元（含）費(fèi)用支付80%，3.5萬元以上至最高支付限額部分支付90% 。
一、 結(jié)算政策核心框架
支付方式改革方向 2025年，烏海市將積極響應(yīng)自治區(qū)號(hào)召，探索并全面推行多元化的門特費(fèi)用結(jié)算方式 。這標(biāo)志著結(jié)算模式將從單一項(xiàng)目付費(fèi)向更能體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值和效率的方式轉(zhuǎn)變。
支付方式類型
適用場(chǎng)景/目標(biāo)
預(yù)期優(yōu)勢(shì)
按人頭付費(fèi)
適用于特定人群或基層簽約服務(wù)
促進(jìn)預(yù)防保健，控制總體費(fèi)用
按診療組合付費(fèi)
針對(duì)特定疾病或服務(wù)包
規(guī)范診療路徑，提高效率
按病種付費(fèi)
適用于診斷明確、治療方案成熟的病種
控制單病種費(fèi)用，激勵(lì)成本管理
按項(xiàng)目付費(fèi)
作為補(bǔ)充或過渡方式
適應(yīng)復(fù)雜、個(gè)性化治療需求
待遇享受與費(fèi)用分擔(dān) 門特患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，均可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，享受門特待遇 。費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制明確，設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
費(fèi)用區(qū)間
醫(yī)保支付比例
患者自付比例
備注
起付標(biāo)準(zhǔn)以上 - 3.5萬元（含）
80%
20%
按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定起付標(biāo)準(zhǔn)
3.5萬元以上 - 最高支付限額
90%
10%
支付定額根據(jù)具體病種確定
超過最高支付限額部分
0%
100%
需個(gè)人承擔(dān)或通過其他途徑解決
就醫(yī)選擇與結(jié)算便利性 烏海市門特患者就醫(yī)選擇更加靈活，可在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 。區(qū)內(nèi)已實(shí)現(xiàn)區(qū)域一體化門特費(fèi)用直接結(jié)算，異地就醫(yī)結(jié)算流程得到簡(jiǎn)化 ，極大地方便了患者，特別是需要跨地區(qū)就醫(yī)的人群 。年度內(nèi)跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)政策清晰，確?；颊邫?quán)益 。
內(nèi)蒙古烏海市2025年的門特費(fèi)用結(jié)算方式將構(gòu)建起一個(gè)覆蓋廣泛、方式多元、結(jié)算便捷、待遇明確的現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系，旨在更好地服務(wù)于門特患者，提升其就醫(yī)體驗(yàn)和保障水平。
