在職職工門診報銷比例為84%，退休職工為89%；住院報銷比例按醫(yī)院級別在75%-92%之間，年度限額內門診康復費用可按住院比例報銷。
四川遂寧職工醫(yī)保對康復科疼痛康復的報銷，主要分為門診和住院兩種情形。若疼痛康復治療屬于經(jīng)認定的門診慢特病范疇，參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)費用，可享受門診報銷待遇，不設起付線，報銷比例參照就診醫(yī)院的住院報銷比例執(zhí)行，且有年度報銷限額。若需住院接受康復治療，則按住院政策進行報銷，具體比例與醫(yī)院等級掛鉤。
一、門診康復治療報銷
- 報銷范圍與資格：并非所有疼痛康復項目都自動納入醫(yī)保。只有被納入《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍》的疾?。ㄈ缒承┞蕴弁淳C合征），經(jīng)參保人申請并完成認定后，其相關康復治療費用才能納入報銷 。目前，符合條件的病種包括帕金森綜合征、重癥肌無力等 。
- 報銷比例與限額：對于已認定的門診慢特病，參保職工在定點醫(yī)療機構產生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院報銷比例進行報銷 。通常情況下，在職職工的報銷比例為84%，退休職工為89% 。醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行年度限額管理，每個病種每人每年報銷限額為1800元，每增加一個病種，限額增加200元，年度最高報銷限額可達2200元 。此模式下，報銷不計起付線 。
- 費用構成：報銷金額計算基于“政策范圍內費用”，即扣除個人全自費項目、特種自付部分后的剩余費用 。
二、住院康復治療報銷
- 報銷比例依據(jù)：當疼痛康復需要住院時，報銷比例根據(jù)住院醫(yī)院的等級確定。不同等級醫(yī)院的報銷比例存在差異，一般在75%至92%之間 。例如，在三級醫(yī)療機構住院，報銷比例可能高于二級或一級醫(yī)院。
- 起付線標準：住院治療設有起付線（門檻費）。例如，在市里三級醫(yī)療機構首次住院，起付線為650元 。參保人員需先自行承擔起付線以下的費用，超過部分才按相應比例報銷。
- 年度支付上限：除報銷比例和起付線外，還存在醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額，超出部分需由個人承擔。對于高額醫(yī)療費用，還有大額醫(yī)療補助，最高可再報銷90% 。
報銷類型 | 適用場景 | 報銷比例（在職/退休） | 起付線 | 年度報銷限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
門診慢特病 | 經(jīng)認定的慢性疼痛康復治療 | 84% / 89% | 不計 | 每病種1800元，最多2200元 | 需提前申請并認定病種 ，僅限目錄內項目 |
住院治療 | 需住院的急性或復雜疼痛康復 | 75%-92% | 三級醫(yī)院650元 | 有年度封頂線 | 按醫(yī)院等級確定比例，需滿足住院指征 |
遂寧市職工醫(yī)保對康復科疼痛康復的保障是分層次的，核心在于區(qū)分門診與住院，并確認是否屬于醫(yī)保限定的慢特病病種。門診報銷依賴于病種認定和年度限額，而住院報銷則遵循分級診療原則，比例隨醫(yī)院等級浮動，兩者均需在政策規(guī)定范圍內產生費用方可獲得補償。
