85%-93%
甘肅武威職工醫(yī)保對康復(fù)科心肺康復(fù)的報(bào)銷比例，需根據(jù)就醫(yī)類型（門診或住院）、醫(yī)院級別及參保人身份（在職/退休）綜合確定。其中，住院治療的報(bào)銷比例為 85%-93%（三級醫(yī)院85%-90%，二級醫(yī)院87%-92%，一級醫(yī)院90%-92%），退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%-7%；若心肺康復(fù)屬于門診慢特病范疇，報(bào)銷比例可達(dá) 90%，且不設(shè)起付線或起付線較低，年度支付限額根據(jù)病種類型提升至5000元-80000元不等。
一、住院治療報(bào)銷政策
1. 醫(yī)院級別與報(bào)銷比例
職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例與醫(yī)院級別掛鉤，一級醫(yī)院報(bào)銷比例最高，三級醫(yī)院最低，退休人員普遍高于在職職工。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 醫(yī)院級別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 起付線（首次住院） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 90%-92% | 95%-97% | 400元 | 幾十萬元（大額補(bǔ)助后不封頂） |
| 二級醫(yī)院 | 87%-92% | 92%-95% | 600-1000元 | 幾十萬元（大額補(bǔ)助后不封頂） |
| 三級醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-93% | 1000-1600元 | 幾十萬元（大額補(bǔ)助后不封頂） |
2. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 起付線：年度內(nèi)首次住院按醫(yī)院級別設(shè)定（400-1600元），第二次及以后住院起付線降低100元。
- 支付限額：基本醫(yī)保年度最高支付限額為幾十萬元，超過部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)按90%-95%報(bào)銷，且不設(shè)封頂線。
- 自費(fèi)部分：乙類藥品需先自付10%-20%，特殊檢查/治療自付30%后，再按比例報(bào)銷。
二、門診慢特病報(bào)銷政策
1. 病種認(rèn)定與報(bào)銷比例
若心肺康復(fù)因慢性心力衰竭、肺源性心臟病等納入門診慢特病管理，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為 90%，且不設(shè)普通門診起付線。需通過“甘肅省醫(yī)療保障局”小程序或線下提交病歷資料申請認(rèn)定，審核通過后即可享受待遇。
2. 支付限額與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 年度支付限額：根據(jù)病種類型調(diào)整，如慢性心力衰竭年度限額為 7000元，肺源性心臟病為 5000元，器官移植抗排異治療等重癥病種可達(dá) 80000元。
- 報(bào)銷范圍：涵蓋康復(fù)評估、物理治療、藥物治療等門診費(fèi)用，甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按90%報(bào)銷。
三、普通門診報(bào)銷政策（非慢特?。?/h3>
若心肺康復(fù)未認(rèn)定為門診慢特病，按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷比例較低且限額有限：
- 醫(yī)院級別：一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院55%-70%、三級醫(yī)院50%，退休人員提高10%。
- 起付線與限額：年度起付線2000元，在職職工年度最高支付限額2000-5000元，退休人員2500-5500元。
四、異地就醫(yī)報(bào)銷規(guī)則
1. 省內(nèi)異地就醫(yī)
無需備案，直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致（如三級醫(yī)院在職85%-90%）。
2. 跨省異地就醫(yī)
需提前備案，備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未備案則報(bào)銷比例下降10%-20%（如三級醫(yī)院在職降至75%-80%）。
五、不予報(bào)銷的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接受康復(fù)治療的費(fèi)用。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、護(hù)工費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)等非醫(yī)療必需費(fèi)用。
- 超范圍治療：未納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃）。
甘肅武威職工醫(yī)保對心肺康復(fù)的報(bào)銷以住院和門診慢特病為主要保障方式，住院報(bào)銷比例85%-93%，門診慢特病報(bào)銷90%，建議患者優(yōu)先通過門診慢特病認(rèn)定以享受更高比例報(bào)銷。具體報(bào)銷時(shí)需注意醫(yī)院級別、起付線及異地就醫(yī)備案要求，通過社保卡直接結(jié)算可減少墊付壓力。
