2025年山西晉中門特病跨省直接結(jié)算開通
2025年7月9日，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，山西省包括晉中市在內(nèi)的7地市及省本級(jí)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？缡」矟?jì)。這意味著晉中市取得高血壓等5種門診慢特病資格的參保人員，其相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算已經(jīng)開通試運(yùn)行。
一、政策背景
為積極落實(shí)《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見(jiàn)》中增強(qiáng)社會(huì)保障公平性，有序推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)的有關(guān)要求，國(guó)家醫(yī)保局組織各地醫(yī)保部門高效推進(jìn)醫(yī)保錢包建設(shè)工作。
二、開通情況
1. 山西省開通情況
- 2021年12月，省直醫(yī)保和呂梁市作為參保地和就醫(yī)地率先實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。
- 2022年6月，雙向開通太原、大同、陽(yáng)泉、長(zhǎng)治、晉城、朔州、忻州、晉中、臨汾和運(yùn)城等10個(gè)市，完成全省覆蓋。
- 2025年7月，包括晉中市在內(nèi)的7地市及省本級(jí)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？缡」矟?jì)。
2. 全國(guó)開通情況
- 2025年2月，全國(guó)醫(yī)保上線了5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 截至2025年7月，全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
三、結(jié)算流程
1. 異地就醫(yī)備案
參保人在跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)通過(guò)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、“掌上12333”APP、電子社保卡等全國(guó)統(tǒng)一線上服務(wù)渠道或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。
2. 就醫(yī)及結(jié)算
在備案有效期內(nèi)，參保人在省外門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)院治療相關(guān)疾病的費(fèi)用能夠直接結(jié)算。參保人需在已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，主動(dòng)告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇?？缡÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)系統(tǒng)獲取參保人所享有的門診慢特病病種待遇，接診醫(yī)生會(huì)按照就醫(yī)地管理要求，專病專治，合理用藥。在結(jié)算窗口持醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡結(jié)算時(shí)，將按照參保地規(guī)定待遇單獨(dú)結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
- 備案有效期及凍結(jié)期：在省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨系墓毠ぃ瑐浒赣行跒橐荒?，備案凍結(jié)期為五個(gè)月；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省外就醫(yī)的工傷職工，備案有效期為三個(gè)月，備案凍結(jié)期同樣為三個(gè)月。在備案凍結(jié)期內(nèi)不得申請(qǐng)新增、變更和取消備案。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢：參保人可登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況及支持病種。
- 未開通病種處理：如果就診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開通或只開通部分門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，則未開通的門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用均不可跨省直接結(jié)算。參保人需按參保地規(guī)定在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。
五、總結(jié)
山西晉中市門特病跨省直接結(jié)算的開通，為參保人員提供了更大的便利，減輕了患者的墊資壓力，節(jié)約了時(shí)間，降低了手工報(bào)銷的漏洞和風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)了基金安全。未來(lái)，醫(yī)保部門將繼續(xù)擴(kuò)大直接結(jié)算的門診慢特病病種范圍和醫(yī)院數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)、提高效率，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。
