在符合一定條件的情況下，甘肅甘南康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的部分費(fèi)用可以用職工醫(yī)保報(bào)銷。
甘肅甘南職工醫(yī)保對(duì)于康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，有著明確的規(guī)定和條件。只有符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等，才能夠按規(guī)定報(bào)銷。以下為您詳細(xì)介紹：
一、報(bào)銷范圍
（一）診療項(xiàng)目
康復(fù)醫(yī)療的診療項(xiàng)目需在醫(yī)保規(guī)定的范圍內(nèi)。例如，常見的神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目如運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等，若因器質(zhì)性病變導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，通常屬于可報(bào)銷范疇。具體如下：
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 適用情況 | 醫(yī)保支付限制 |
|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者 | 1 個(gè)疾病過程支付不超過 3 個(gè)月；每日支付不超過 2 次（包括項(xiàng)目合并計(jì)算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)只支付其中 1 項(xiàng) |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的偏癱等肢體功能障礙 | 1 個(gè)疾病過程支付不超過 3 個(gè)月。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中 1 項(xiàng) |
| 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙 | 1 個(gè)疾病過程支付不超過 3 個(gè)月 |
| 言語訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的中、重度語言障礙 | 1 個(gè)疾病過程支付不超過 3 個(gè)月；每日支付不超過 1 次 |
但像一些非必要的、輔助性的康復(fù)項(xiàng)目，或不在醫(yī)保目錄內(nèi)的新興康復(fù)技術(shù)等，可能無法報(bào)銷。
（二）藥品
用于神經(jīng)康復(fù)治療過程中的藥品，需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。在該目錄中的藥品，無論是西藥還是中成藥，只要是用于神經(jīng)康復(fù)治療且符合規(guī)定的，均可按比例報(bào)銷。例如甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，若符合醫(yī)保目錄要求，則可報(bào)銷。但某些進(jìn)口的、昂貴的且未納入醫(yī)保目錄的特效藥物，通常無法通過醫(yī)保報(bào)銷。
（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用可報(bào)銷，如普通病房床位費(fèi)等。不過，超出醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，如高級(jí)單人病房的費(fèi)用，超出部分需自行承擔(dān)。在康復(fù)治療過程中使用的一些符合醫(yī)保規(guī)定的一次性耗材費(fèi)用，也可按規(guī)定報(bào)銷，國產(chǎn)耗材和進(jìn)口耗材的報(bào)銷比例有所不同，一般國產(chǎn)耗材個(gè)人先行負(fù)擔(dān)比例低于進(jìn)口耗材。
二、報(bào)銷條件
（一）參保狀態(tài)
職工需正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，處于有效參保狀態(tài)。若職工停止繳納或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在欠費(fèi)期間發(fā)生的康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)門診費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
必須在甘南州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。無論是門診康復(fù)還是住院康復(fù)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用通常無法報(bào)銷，除非是因急診、搶救等特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但后續(xù)也需要按照規(guī)定流程進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。
（三）病情診斷與治療時(shí)間
對(duì)于神經(jīng)康復(fù)治療，病情需符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的范疇。例如因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，需在發(fā)病后 6 個(gè)月內(nèi)開始治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開始治療 12 個(gè)月內(nèi)的費(fèi)用；因其他疾病進(jìn)行物理、康復(fù)治療的，需在發(fā)病后 3 個(gè)月內(nèi)開始治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自開始治療 6 個(gè)月內(nèi)的費(fèi)用 。超出規(guī)定時(shí)間開始治療的費(fèi)用，醫(yī)?？赡懿挥鑸?bào)銷。
三、報(bào)銷比例與限額
（一）門診報(bào)銷
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，最高支付限額為 2500 元。在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70% | 75% |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% | 70% |
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
若已辦理門診慢特病且符合相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先按照門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病年度限額后發(fā)生的符合門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，按照普通門診待遇政策予以保障 。
（二）住院報(bào)銷
住院康復(fù)治療的報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用分段等因素有關(guān)。一般來說，在一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按較高比例（如 90% 左右）支付；二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至一定金額（如 10000 元）的部分按 85% 左右支付，該金額以上至最高支付限額的部分按更高比例（如 90% 左右）支付；三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至一定金額（如 5000 元）的部分按 80% 左右支付，5000 元至一定金額（如 10000 元）的部分按 85% 左右支付，10000 元以上至最高支付限額的部分按 90% 左右支付 。住院報(bào)銷還會(huì)受到床位費(fèi)限額、一次性耗材自付比例等規(guī)定的影響。例如床位費(fèi)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院每日 120 元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每日 90 元，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)單個(gè)參保病人統(tǒng)籌基金最高支付床日為 90 天 。一次性耗材方面，國產(chǎn)耗材個(gè)人先行負(fù)擔(dān) 30%，進(jìn)口材料個(gè)人先行負(fù)擔(dān) 50%，剩余部分按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的比例納入報(bào)銷 。
甘肅甘南職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷有較為細(xì)致的規(guī)定，從報(bào)銷范圍、條件到比例與限額，各方面相互關(guān)聯(lián)。職工在進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)提前了解相關(guān)政策，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定流程就醫(yī)，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕自身醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
