1-3年（有效期）
2025年廣東揭陽(yáng)門特病種特藥申請(qǐng)條件以參保資格、病種準(zhǔn)入、材料審核為核心，結(jié)合全省統(tǒng)一政策與地方細(xì)則，覆蓋職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，旨在為長(zhǎng)期治療患者提供更高比例的門診報(bào)銷支持。
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
- 參保要求：申請(qǐng)人需為揭陽(yáng)市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，且處于待遇享受期內(nèi)（無(wú)欠費(fèi)或中斷情況）。
- 病種范圍：
- 覆蓋61個(gè)病種，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓（3級(jí)及以上）、慢性腎功能不全、肝硬化等。
- 新增病種需符合《廣東省門診特定病種目錄（2025版）》及揭陽(yáng)市補(bǔ)充細(xì)則（如地方高發(fā)疾?。?。
| 病種類型 | 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告/影像學(xué)確診，需長(zhǎng)期門診治療 | 長(zhǎng)期有效（定期復(fù)審） |
| 糖尿病 | 合并腎病（Ⅲ期及以上）、視網(wǎng)膜病變或糖尿病足（Wagner≥2級(jí)） | 1年 |
| 高血壓（3級(jí)） | 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或合并心/腦/腎損害 | 1年 |
| 慢性腎功能不全 | eGFR<30ml/min或需定期透析 | 3年 |
二、申請(qǐng)流程與材料
- 診斷與初審：
- 在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)師根據(jù)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)出具診斷證明及治療方案。
- 需提交病歷、檢查報(bào)告（如血壓監(jiān)測(cè)記錄、腎功能檢測(cè)單）等原始材料。
- 線上/線下申請(qǐng)：
- 線上：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤浑娮硬牧?，10個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下：攜帶身份證、醫(yī)?？?、診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？妻k理。
- 待遇生效：審核通過后，需在2家定點(diǎn)醫(yī)院及2家藥店備案，即時(shí)享受報(bào)銷。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)病種及費(fèi)用分段）；
- 居民醫(yī)保：70%-80%（高血壓/糖尿病等常見病種限70%）。
- 支付限額：
- 惡性腫瘤：8000元/月；
- 糖尿病/高血壓：400元/月；
- 其他病種按揭陽(yáng)市年度統(tǒng)籌基金限額執(zhí)行。
- 特藥目錄：需使用廣東省醫(yī)保特藥清單內(nèi)藥品，且經(jīng)責(zé)任醫(yī)師開具處方。
四、異地就醫(yī)與續(xù)期管理
- 異地備案：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理，報(bào)銷比例按揭陽(yáng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 續(xù)期流程：有效期屆滿前1個(gè)月提交近期復(fù)查報(bào)告至原認(rèn)定機(jī)構(gòu)復(fù)審，逾期未續(xù)則待遇終止。
門特病種特藥申請(qǐng)需嚴(yán)格遵循病種準(zhǔn)入與材料規(guī)范，建議患者提前與主治醫(yī)師確認(rèn)診斷細(xì)節(jié)，避免因資料不全導(dǎo)致反復(fù)奔波。揭陽(yáng)市醫(yī)保局定期更新政策解讀，可通過官網(wǎng)或12345熱線獲取最新動(dòng)態(tài)。
